A usted se le preguntara que tome parte de un estudio acerca de su familia, amigos y acerca del comportamiento de su comunidad acerca de bebidas alcohólicas y otras sustancias. Este estudio es para informar y mejorar los programas de prevención de sustancias abusivas.  En última instancia el resultado de esta encuesta podría ser publicado por programas de prevenciones del estado local y estatal; sin embargo, los resultados van a describir una totalidad de los resultados de los participantes. A si ningún participante pueda ser identificado o señalado.

1.       Si usted tiene la edad de menos de 18 años, o más de 25 años, o si usted ya ha llenado esta encuesta por medio del internet/correo electrónico, otras localidades en este año, por favor de no llenar esta encuesta y regrese el formulario al administrador.

2.       Al completar esta encuesta, usted estas ofreciendo su consentimiento de participar voluntariamente reconociendo que tu estas consiente que puede decidir de parar y no hacer la encuesta cuando quieras, y puede reusar responder cualquier pregunta.

3.       No ponga su nombre en la encuesta. Toda la información de esta encuesta es anónima

4.       Esta encuesta le tomara aproximadamente de 10 – 15 minutes.

La encuesta le preguntara preguntas acerca de bebidas alcohólicas y otras drogas de uso y su percepción acerca de las bebidas alcohólicas y uso de drogas en su comunidad. Si te sientes incómodo y te molestan estas preguntas sintiéndote estresado, molesto, con ansiedad y quisieras hablar con alguien, Por favor llamar al estado de New York HOPEline at 1-877-8-HOPENY (1-877-846-7369) o usar la información proveída por la administración de esta encuesta.

Question Title

* 1. Sexo:

Question Title

* 2. ¿Cuál es tu edad?

Question Title

* 3. ¿Eres Hispano o Latino?

Question Title

* 4. Por favor elije las respuestas que mejo te describen (seleccione todas las que apliquen):

Question Title

* 5. ¿Cuál es su situación de empleo?

Question Title

* 6. ¿Eres un estudiante?

Question Title

* 7. ¿Cuál es el código postal de la ciudad dónde vives?

Question Title

* 8. No incluyendo donde vives ¿Cuál es el código postal de la ciudad donde pasas la mayor cantidad de tiempo (escuela o trabajo)?

Question Title

* 9. ¿Cuál es la razón de pasar tiempo en otro lugar o ciudad?

Question Title

* 10. Durante los últimos 12 meses; ¿has hablado con uno de tus padres sobre los peligros del tabaco, alcohol o abuso de las drogas? Seleccione todas las que apliquen:

Question Title

* 11. ¿Qué tan fácil crees que es obtener drogas a su edad en su comunidad? 

  Muy fácil Más o menos fácil  Más o menos difícil Muy difícil
Analgésicos recetados relievers (OxyContin, Percocet, Vicodin, or Tylox) que no son prescritos para usted?
Pastillas estimulante recetadas como (Ritalin, Adderall, Concerta) que no son prescritos para usted?
Tranquilizantes de prescripción o “benzos” como: (Klonopin, Xanas, Valium, Ativan) que no son prescritos para usted?
Mariguana?
Heroína?
Otra droga?

Question Title

* 12. ¿Cuánto arriesgan las personas a dañarse físicamente y de otras maneras cuando ...? (Marque una burbuja en cada fila).

  Ningún riesgo Riesgo leve Riesgo moderado Muy riesgoso
Fumar un cigarrillo o más al día?
Usar cigarrillos electrónicos (Juuling, pluma de vapor, lápiz de hookah, dispositivo de vapor)?
Tomar 5 o más bebidas alcohólicas una o dos veces a la semana?
Usar analgésicos recetados que no son prescritos para ellos o que tomaron solo por la experiencia o sensación (OxyContin, Percocet, Vicodin, o Tylox)?
Usar medicamentos o estimulantes no prescritos para ellos o que tomaron solo por la experiencia o sensación (Ritalin, Adderall, o Concerta)?
Usar tranquilizantes recetados que no son prescritos para usted o que has tomado solo por la experiencia o sensación (Klonopin, Xanax o Valium o Ativan)?
Usar mariguana regularmente?
Usar Heroína?

Question Title

* 13. ¿Cómo se sentirían tus padres si hicieras lo siguiente?

  Neutral Más o menos desaprobarían Absolutamente no tolerarían el acto
Fumar cigarrillo?
Usar dispositivo electrónicos de vapor o cigarrillo electrónicos (Juuling, pluma de vapor, lápiz de hookah, dispositivo de vapor)?
Tomar una of dos bebidas de alcohol casi todos los días?
Usar mariguana?
Usar medicamentos para el dolor como (OxyContin, Percocet, Vicodin, o Tylox) que no han sido prescritos para ellos o que tomaron solo por la experiencia o sensación?
Usar estimulantes prescritos como (Ritalin, Adderal o Concerta) que no son prescritos para usted o que has tomado solo por la experiencia o sensación que causa?
Usar tranquilizantes como (Klonopin, Xanax o Valium o Ativan) que no son prescritos para usted o que has tomado solo por la experiencia o sensación que causa?
Usar Heroína?

Question Title

* 14. ¿Cómo te sientes cuando alguien de tu edad hace lo siguiente?

  Neutral, No me importaría Más o menos desaprobaría el acto Absolutamente no toleraría el acto
Fuman cigarrillos?
Usar dispositivo electrónicos de vapor o cigarrillo electrónicos (Juuling, pluma de vapor, lápiz de hookah, dispositivo de vapor)?
Toman una o dos bebidas alcohólicas casi todos los días?
Toman 5 o más bebidas alcohólicas una o dos Veces a la semana?
Conducir después de una o dos bebidas alcohólicas?
Fuman mariguana?
Usar medicamentos para el dolor como (OxyContin, Percocet, Vicodin, o Tylox) que no han sido prescritos para ellos o que tomaron solo por la experiencia o sensación?
Usar estimulantes prescritos como (Ritalin, Adderal o Concerta) que no son prescritos para usted o que has tomado solo por la experiencia o sensación que causa?
Usan tranquilizantes recetados (Klonopin, Xanax o Valium o Ativan) que no son prescritos para ellos o que lo has tomado solo por la experiencia o sensación?
Usando Heroína?

Question Title

* 15. ¿Durante los últimos 30 días cuantas veces has usado/tomado lo siguiente?

  0 1-2 3-5 6-9 10-19 20-30
¿Fumaste un cigarrillo entero o parte?
¿Has usado dispositivo electrónicos de vapor o cigarrillo electrónicos (Juuling, pluma de vapor, lápiz de hookah, dispositivo de vapor, Cigarrillos electrónicos)?
¿Haz usado Marihuana?
¿Haz bebido una o más bebidas alcohólicas?
¿Has tomado 5 o más bebidas en una misma ocasión?
¿Haz usado medicamentos para el dolor como (OxyContin, Percocet, Vicodin, o Tylox) que no han sido prescritos para ellos o que tomaron solo por la experiencia o sensación?
¿Haz usado estimulantes prescritos como (Ritalin, Adderal o Concerta) que no son prescritos para usted o que has tomado solo por la experiencia o sensación que causa?
¿Has usado tranquilizantes recetados (Klonopin, Xanax, Valium, o Ativan) que no han sido prescritos para ti pero que lo tomaste solo por la experiencia o sensación?
¿Has usado heroína?

Question Title

* 16. ¿Si eres menor de 21 o cumpliste 21 el año pasado y tomaste alcohol, como lo conseguiste? Seleccione todas la que le apliquen:

Question Title

* 17. La última vez que usaste medicamentos para el dolor no recetados como (OxyContin, Percocet, Vicodin, o Tylox). ¿Cómo lo conquiste?

Question Title

* 18. La última vez que usaste Estimulantes no recetados como (Ritalin, Adderall o Concerta). ¿Cómo lo conquiste?

Question Title

* 19. La última vez que usaste Tranquilizantes no recetados como (Klonopin, Xanax, Valium, o Ativan). ¿Cómo lo conquiste?

Question Title

* 20. Durante los últimos 12 meses. ¿Has experimentado cualquiera de los siguientes debido al uso del alcohol, marihuana, analgésicos, recetados y otros medicamentos, o heroina? Seleccione Las siguientes preguntas con “Si” si es cierto.

  Alcohol Marihuana Analgésicos con recetas Otras drogas con recetas Heroina
Te fue mal en la escuela o trabajo.
Faltaste a clases o a la escuela.
Tuviste una discusión o pelea.
Manejaste un vehículo bajo la influencia.
Arrestado por (DWI/DUI) intoxicado.
Te has montado en un vehículo mientras el conductor que estaba bajo la influencia de alcohol o drogas.
Tuviste algún problema con las autoridades de la universidad o del condado.
Dañaste alguna propiedad.
Te lastimaste o te hiciste algún daño físico.
Te olvidaste donde estabas y que hiciste.
Hiciste algo del cual luego te arrepentiste.
Fuiste abusado sexualmente.
Te aprovechaste sexualmente de una persona.
Sentiste nausea o vomitaste.
Tuviste una resaca.
Pensaste seriamente en suicidio.
Intentaste suicidarte.
Has pensado que tienes un problema de droga y de alcohol.
Has intentado parar de usar drogas y alcohol pero no has podido.

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