Digital Inclusion Survey
Encuesta de inclusión digital

Once you have completed the survey, we can assess your needs and connect you to the proper resources.

# # #

Una vez que haya completado la encuesta, podemos evaluar sus necesidades y conectarlo con los recursos adecuados.

Question Title

* 1. CONTACT INFORMATION
INFORMACION DEL CONTACTO

First Name
Primer Nombre

Last Name
Primer Nombre

Address
Dirección de residencia

City
Ciudad

State
Estado

Zip Code
Código Postal

Email Address
Correo electrónico

Phone Number where we can reach you?
Número de teléfono en el que podemos contactarlo?

Question Title

* 2. How did you hear about us?
¿Cómo te enteraste de nosotros?

Question Title

* 3. Cell Phone number where we can leave you a message:
¿Número de teléfono celular donde podemos dejarte un mensaje:

Question Title

* 4. Age
Edad

18-29

30-39

40-49

50-64

65-74

75+

Question Title

* 5. Ethnic Identification
Identificación étnica

African-American
Afroamericano

Asian (Non-Vietnamese)
Asiático (no vietnamita)

Latino
Latino

Native American
Nativo Americano

Vietnamese
Vietnamita

White (Non-Latino/Latino or Non-LatinX) -
Blanco (no latino / latino o no LatinX)

Other
Otro

Decline to State
Rechazo a declarar

Question Title

* 6. Primary Language Spoken at Home
Idioma principal que se habla en casa

English - Inglés

Spanish - Español

Vietnamese - Vietnamita

Other - Otro

Decline to State - Rechazo a declarar

Question Title

* 7. Household Annual Income
Ingreso anual del hogar

Less than $20,000 - menos de $20,000

$20,000 - $39,999

$40,000 - $59,999

$60,000 - $99,999

$100,000 or more - o más

Question Title

* 8. What form of Identification do you have?
¿Qué tipo de identificación tienes?

Valid California Identification or Drivers License with my current address.
Identificación válida de California o licencia de conducir con su dirección actual.

Valid Passport
Pasaporte Válida

Matrícula de México

Another type of identification with a photograph and current address (please specify)
Otro tipo de identificación con fotografía y dirección actual (especificar)

None of the above
Ninguna de las anteriores

Question Title

* 9. Please select the one that applies to you.
Seleccione el que le corresponda.

I have a Social Security Number
Tengo un número de seguro social

I have a Taxpayer Identification Number
Tengo un número de identificación de contribuyente

I do not have a Social Security Number or Tax Identification Number.
No tengo un número de seguro social ni un número de identificación fiscal.

Question Title

* 10. SERVICES YOU (OR YOUR CHILD) RECEIVE
SERVICIOS QUE USTED (O SU HIJO/A) RECIBE

Medicaid/Medi-Cal
Medicaid/Medi-Cal

Low Income Home Energy Assistance Program (LIHEAP)
Programa de Asistencia De Energía para Hogares de Bajos Ingresos (LIHEAP)

Supplemental Security Income (SSI)
Ingreso Suplementario de Seguridad (SSI)

Federal Public Housing Assistance or Section 8
Asistencia Federal para Vivienda Pública o Sección 8

CalFresh, Food Stamps or Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)
CalFresh, Cupones de Alimentos o Programa Suplementario de Asistencia Nutricional (SNAP)

Women, Infants and Children Program (WIC)
Programa de Mujeres, Infantes y Niños (WIC)

National School Lunch Program (NSL)
Programa Nacional de Almuerzo Escolar (NSL)

Temporary Assistance for Needy Families (TANF)
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)

California Work Opportunity and Responsibility to Kids (CalWORKs)
Oportunidad de Trabajo de California y Responsabilidad a los Niños (CalWORKs)

Stanislaus County Work Opportunity and Responsibility to Kids (StanWORKs)
Oportunidad de Trabajo del Condado de Stanislaus y Responsabilidad a los Niños (StanWORKs)

Welfare-to-Work (WTW)
Bienestar al trabajo (WTW)

Greater Avenues for Independence (GAIN)
Grandes Avenidas para la Independencia (GAIN)

Tribal TANF
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas Tribal

Bureau of Indian Affairs General Assistance
Asistencia general de la Oficina de Asuntos Indios

Head Start Income Eligible (Tribal Only)
Ingresos Elegibles de Head Start (solo tribales)

Food Distribution Program on Indian Reservations
Programa de distribución de alimentos en reservas indias

Federal Veterans and Survivors Pension Benefit Program
Programa de beneficios federales para veteranos y sobrevivientes Programa de beneficios de pensiones

None of my household or I receive any of these benefits.
Ninguno de los miembros de mi hogar ni yo recibimos ninguno de estos beneficios.

Question Title

* 11. The number of people in your household?
¿Cuántas personas hay en tu hogar?

Question Title

* 12. Number of Children under 18 in your household?
¿Número de niños menores de 18 años en su hogar?

Question Title

* 13. Please check all that apply
Por favor marque todos los que apliquen

The school provides a computing device for my child/children to use in class.
La escuela proporciona un dispositivo informático para que mi hijo / hijos lo usen en clase.

The school allows my child/children to bring home a computing device to do homework and to be used by the family.
La escuela permite que mi hijo / hijos traigan a casa un dispositivo informático para hacer la tarea y para que lo use la familia.

The school provided training on the device for the parents.
La escuela brindó capacitación sobre el dispositivo a los padres.

I have participated in training provided by the school.
He participado en la formación impartida por la escuela.

This question does not apply to me.
Esta pregunta no se aplica a mi.

Question Title

* 14. How many working computing device (such as a desktop, laptop, or tablet) do you have at your home?
¿Cuántos dispositivos informáticos en funcionamiento (como una computadora de escritorio, una computadora portátil o una tableta) tiene en casa?

Question Title

* 15. About computing devices at your home - Check all that apply.
Acerca de los dispositivos informáticos en su hogar: marque todos los que correspondan.

I do not have any computing devices such as desktops laptops or tablets at my home.
No tengo ningún dispositivo informático, como computadoras de escritorio, computadoras portátiles o tabletas en mi casa.

I have a desktop computer at home.
Tengo una computadora de escritorio en casa.

I have a laptop computer at home.
Tengo una computadora portátil en casa.

I have a Smartphone
Tengo un smartphone

I have a Smartphone that is used as a Hotspot.
Tengo un teléfono inteligente que se usa como punto de acceso.

I have a Hotspot
Tengo un hotspot

I have a Tablet at home.
Tengo una tableta en casa.

My device(s) is (are) less than one year old.
Mi (s) dispositivo (s) tiene (n) menos de un año.

My device(s) is (are) 1 to 3 years old.
Mi (s) dispositivo (s) tiene (n) de 1 a 3 años.

My device(s) is (are) more than three years old.
Mi (s) dispositivo (s) tiene (n) más de tres años.

Question Title

* 16. Please check one.
Marque uno por favor.

I currently have Internet access at home.
Actualmente tengo acceso a Internet en casa.

In the past, I had Internet access at home, but I don't have it any longer.
En el pasado, tenía acceso a Internet en casa, pero ya no lo tengo.

I do not have Internet access at home.
No tengo acceso a Internet en casa.

Question Title

* 17. What is the most recent cost of your Internet service?
¿Cuál es el costo más reciente de su servicio de Internet?

$9.99 or less - o menos

$10 - $14.99

$15 - $20.99

$21 or More - o más

This question does not apply to me
Esta pregunta no se aplica a mí.

Question Title

* 18. What is the name of your MOST CURRENT Internet service provider? (enter NONE if this question does not apply to you)
¿Cuál es el nombre de su proveedor de servicios de Internet MÁS ACTUAL? (ingrese NINGUNO si esta pregunta no se aplica a usted)

Question Title

* 19. If you have ever subscribed to (paid for) Internet Service previously, why do you not have home Internet service now? Select all that apply.
Si alguna vez se suscribió (pagó) al Servicio de Internet anteriormente, ¿por qué no tiene ahora el servicio de Internet en el hogar? Seleccione todas las que correspondan.

Cannot afford it.
No pueden pagarla.

I don't have a device.
No tengo un dispositivo.

I have a smartphone with free access to the internet (free data).
Tengo un teléfono inteligente con acceso gratuito a Internet (datos gratuitos).

I live in an area with no Internet access.
Vivo en una zona sin acceso a Internet.

I do not have a permanent home.
No tengo un hogar permanente.

This question does not apply to me
Esta pregunta no se aplica a mí.

Other (please specify)
Otros (especificar)

Question Title

* 20. If you do NOT access the Internet at home: Check all that apply.
Si NO accede a Internet en casa, marque todas las que correspondan.

I use the Internet at work.
Uso internet en el trabajo.

I use the Internet at the library at a computer station.
Utilizo Internet en la biblioteca.

I use the Internet at my friend's/releative's home.
Utilizo Internet en la casa de mi amigo / releative.

I use the Internet somewhere else.
Utilizo Internet en otro lugar.

I use the Internet in a parking lot at school or the library.
Utilizo Internet en el estacionamiento de la escuela o en la biblioteca.

I use the Internet at a coffee shop or restaurant.
Utilizo Internet en una cafetería o restaurante.

I use the Internet at a school or training program in a classroom
Uso Internet en una escuela o en un programa de formación en un aula.

I do not use the Internet at any of the above places.
No utilizo Internet en ninguno de los lugares anteriores.

Question Title

* 21. Do you have a smartphone? (Smartphone means a cell phone that allows you to connect to the Internet A mobile phone that performs many of the functions of a computer, typically having a touchscreen interface, texting, internet access, and an operating system capable of running downloaded apps.

¿Tienes un teléfono inteligente? (Smartphone significa un teléfono celular que le permite conectarse a Internet) Un teléfono celular que realiza muchas de las funciones de una computadora, por lo general tiene una interfaz de pantalla táctil, mensajes de texto, acceso a Internet y un sistema operativo capaz de ejecutar aplicaciones descargadas.

Yes - Si

No - No

Question Title

* 22. If you have a smartphone (Smartphones allow people to make phone calls, send text messages, and access the Internet), how much do you pay per month? (enter NO if this question does not apply to you)
Si tiene un teléfono inteligente (los teléfonos inteligentes permiten a las personas hacer llamadas telefónicas, enviar mensajes de texto y acceder a Internet), ¿cuánto paga por mes? (ingrese NO si esta pregunta no se aplica a usted)

Question Title

* 23. My smartphone provider is (Enter N/A if this does not apply to you):
Mi proveedor de teléfonos inteligentes es (ingrese NIGUNO si esta pregunta no se aplica a usted.

Question Title

* 24. If you have a smartphone, please check all that apply.
Si tiene un teléfono inteligente, marque todas las opciones que correspondan.

I use my smartphone to connect to the Internet.
Utilizo mi teléfono inteligente para conectarme a Internet.

I periodically buy data plans for my smartphone to connect to the Internet.
Periódicamente compro planes de datos para que mi teléfono inteligente se conecte a Internet.

I use my smartphone as a "hotspot" to connect another device to the Internet.
Utilizo mi teléfono inteligente como un "punto de acceso" para conectar otro dispositivo a Internet.

This question does not apply to me.
Esta pregunta no se aplica a mí.

Question Title

* 25. Do you have experience using a computing device?
¿Tiene experiencia en el uso de un dispositivo informático?

I have NO experience using a computing device.
¿Tiene experiencia en el uso de un dispositivo informático?

I have VERY LITTLE experience using a computing device.
Tengo MUY POCA experiencia con el uso de un dispositivo informático.

I have SOME experience using a computing device.
Tengo algo de experiencia usando un dispositivo informático.

I have A LOT of experience using a computing device.
Tengo MUCHA experiencia en el uso de un dispositivo informático.

Question Title

* 26. Are you interested in learning about free computer classes and getting assistance in getting free to a low-cost device (tablet, laptop, or desktop computer?
¿Está interesado en aprender sobre clases de computación gratuitas y obtener ayuda para obtener gratis un dispositivo de bajo costo (tableta, computadora portátil o computadora de escritorio?

Question Title

* 27. Please include any comments, suggestions, or requests in this area. Please enter NONE if you have no comments.
Incluya cualquier comentario, sugerencia o solicitud en esta área. Escriba "sin comentarios" si no tiene ningún comentario.

Question Title

* 28. Please select the items you would like assistance with.
Seleccione los elementos con los que le gustaría recibir ayuda.

Learn how to use the internet.
Aprenda a utilizar Internet.

Learn how to use my cellphone better.
Aprenda a utilizar Internet.

Learn how to use a computer.
Aprenda a usar una computadora.

I'd like information on how to get low cost, affordable, Internet service for my home.
Me gustaría obtener información sobre cómo obtener un servicio de Internet asequible y de bajo costo para mi hogar.

I'd like to find out more about getting a free smart cellphone.
Me gustaría obtener más información sobre cómo obtener un teléfono celular inteligente gratis.

I'd like to find out about getting a free (to low-cost) tablet, laptop or desktop computer..
Me gustaría obtener información sobre cómo obtener una tableta, computadora portátil o computadora de escritorio gratis (o de bajo costo).

I don't need any assistance listed above.
No necesito ninguna ayuda mencionada arriba.

Digital Inclusion SurveyEncuesta de inclusión digital

Question Title

* 1. CONTACT INFORMATIONINFORMACION DEL CONTACTO

Question Title

* 2. How did you hear about us?¿Cómo te enteraste de nosotros?

Question Title

* 3. Cell Phone number where we can leave you a message:¿Número de teléfono celular donde podemos dejarte un mensaje:

Question Title

* 4. AgeEdad

Question Title

* 5. Ethnic IdentificationIdentificación étnica

Question Title

* 6. Primary Language Spoken at Home Idioma principal que se habla en casa

Question Title

* 7. Household Annual IncomeIngreso anual del hogar

Question Title

* 8. What form of Identification do you have? ¿Qué tipo de identificación tienes?

Question Title

* 9. Please select the one that applies to you.Seleccione el que le corresponda.

Question Title

* 10. SERVICES YOU (OR YOUR CHILD) RECEIVESERVICIOS QUE USTED (O SU HIJO/A) RECIBE

Question Title

* 11. The number of people in your household?¿Cuántas personas hay en tu hogar?

Question Title

* 12. Number of Children under 18 in your household?¿Número de niños menores de 18 años en su hogar?

Question Title

* 13. Please check all that applyPor favor marque todos los que apliquen

Question Title

* 14. How many working computing device (such as a desktop, laptop, or tablet) do you have at your home?¿Cuántos dispositivos informáticos en funcionamiento (como una computadora de escritorio, una computadora portátil o una tableta) tiene en casa?

Question Title

* 15. About computing devices at your home - Check all that apply.Acerca de los dispositivos informáticos en su hogar: marque todos los que correspondan.

Question Title

* 16. Please check one.Marque uno por favor.

Question Title

* 17. What is the most recent cost of your Internet service?¿Cuál es el costo más reciente de su servicio de Internet?

Question Title

* 18. What is the name of your MOST CURRENT Internet service provider? (enter NONE if this question does not apply to you)¿Cuál es el nombre de su proveedor de servicios de Internet MÁS ACTUAL? (ingrese NINGUNO si esta pregunta no se aplica a usted)

Question Title

Question Title

* 20. If you do NOT access the Internet at home: Check all that apply.Si NO accede a Internet en casa, marque todas las que correspondan.

Question Title

Question Title

Question Title

* 23. My smartphone provider is (Enter N/A if this does not apply to you):Mi proveedor de teléfonos inteligentes es (ingrese NIGUNO si esta pregunta no se aplica a usted.

Question Title

* 24. If you have a smartphone, please check all that apply.Si tiene un teléfono inteligente, marque todas las opciones que correspondan.

Question Title

* 25. Do you have experience using a computing device?¿Tiene experiencia en el uso de un dispositivo informático?

Question Title

Question Title

* 27. Please include any comments, suggestions, or requests in this area. Please enter NONE if you have no comments.Incluya cualquier comentario, sugerencia o solicitud en esta área. Escriba "sin comentarios" si no tiene ningún comentario.

Question Title

* 28. Please select the items you would like assistance with.Seleccione los elementos con los que le gustaría recibir ayuda.

Digital Inclusion Survey
Encuesta de inclusión digital

* 1. CONTACT INFORMATION
INFORMACION DEL CONTACTO

* 2. How did you hear about us?
¿Cómo te enteraste de nosotros?

* 3. Cell Phone number where we can leave you a message:
¿Número de teléfono celular donde podemos dejarte un mensaje:

* 4. Age
Edad

* 5. Ethnic Identification
Identificación étnica

* 6. Primary Language Spoken at Home
Idioma principal que se habla en casa

* 7. Household Annual Income
Ingreso anual del hogar

* 8. What form of Identification do you have?
¿Qué tipo de identificación tienes?

* 9. Please select the one that applies to you.
Seleccione el que le corresponda.

* 10. SERVICES YOU (OR YOUR CHILD) RECEIVE
SERVICIOS QUE USTED (O SU HIJO/A) RECIBE

* 11. The number of people in your household?
¿Cuántas personas hay en tu hogar?

* 12. Number of Children under 18 in your household?
¿Número de niños menores de 18 años en su hogar?

* 13. Please check all that apply
Por favor marque todos los que apliquen

* 14. How many working computing device (such as a desktop, laptop, or tablet) do you have at your home?
¿Cuántos dispositivos informáticos en funcionamiento (como una computadora de escritorio, una computadora portátil o una tableta) tiene en casa?

* 15. About computing devices at your home - Check all that apply.
Acerca de los dispositivos informáticos en su hogar: marque todos los que correspondan.

* 16. Please check one.
Marque uno por favor.

* 17. What is the most recent cost of your Internet service?
¿Cuál es el costo más reciente de su servicio de Internet?

* 18. What is the name of your MOST CURRENT Internet service provider? (enter NONE if this question does not apply to you)
¿Cuál es el nombre de su proveedor de servicios de Internet MÁS ACTUAL? (ingrese NINGUNO si esta pregunta no se aplica a usted)

* 20. If you do NOT access the Internet at home: Check all that apply.
Si NO accede a Internet en casa, marque todas las que correspondan.

* 23. My smartphone provider is (Enter N/A if this does not apply to you):
Mi proveedor de teléfonos inteligentes es (ingrese NIGUNO si esta pregunta no se aplica a usted.

* 24. If you have a smartphone, please check all that apply.
Si tiene un teléfono inteligente, marque todas las opciones que correspondan.

* 25. Do you have experience using a computing device?
¿Tiene experiencia en el uso de un dispositivo informático?

* 27. Please include any comments, suggestions, or requests in this area. Please enter NONE if you have no comments.
Incluya cualquier comentario, sugerencia o solicitud en esta área. Escriba "sin comentarios" si no tiene ningún comentario.

* 28. Please select the items you would like assistance with.
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