Once you have completed the survey, we can assess your needs and connect you to the proper resources. 

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Una vez que haya completado la encuesta, podemos evaluar sus necesidades y conectarlo con los recursos adecuados. 

Question Title

* 1. CONTACT INFORMATION
INFORMACION DEL CONTACTO

Question Title

* 2. How did you hear about us?
¿Cómo te enteraste de nosotros?

Question Title

* 3. Cell Phone number where we can leave you a message:
¿Número de teléfono celular donde podemos dejarte un mensaje:

Question Title

* 4. Age
Edad

Question Title

* 5. Ethnic Identification
Identificación étnica

Question Title

* 6. Primary Language Spoken at Home
Idioma principal que se habla en casa

Question Title

* 7. Household Annual Income
Ingreso anual del hogar

Question Title

* 8. What form of Identification do you have?  
¿Qué tipo de identificación tienes?

Question Title

* 9. Please select the one that applies to you.
Seleccione el que le corresponda.

Question Title

* 10. SERVICES YOU (OR YOUR CHILD) RECEIVE
SERVICIOS QUE USTED (O SU HIJO/A) RECIBE

Question Title

* 13. Please check all that apply
Por favor marque todos los que apliquen

Question Title

* 15. About computing devices at your home - Check all that apply.
Acerca de los dispositivos informáticos en su hogar: marque todos los que correspondan.

Question Title

* 16. Please check one.
Marque uno por favor.

Question Title

* 17. What is the most recent cost of your Internet service?
¿Cuál es el costo más reciente de su servicio de Internet?

Question Title

* 18. What is the name of your MOST CURRENT Internet service provider? (enter NONE if this  question does not apply to you)
¿Cuál es el nombre de su proveedor de servicios de Internet MÁS ACTUAL? (ingrese NINGUNO si esta pregunta no se aplica a usted)

Question Title

* 19. If you have ever subscribed to (paid for) Internet Service previously, why do you not have home Internet service now?   Select all that apply.  
Si alguna vez se suscribió (pagó) al Servicio de Internet anteriormente, ¿por qué no tiene ahora el servicio de Internet en el hogar?  Seleccione todas las que correspondan.

Question Title

* 20. If you do NOT access the Internet at home: Check all that apply.
Si NO accede a Internet en casa, marque todas las que correspondan.

Question Title

* 21. Do you have a smartphone?  (Smartphone means a cell phone that allows you to connect to the Internet A mobile phone that performs many of the functions of a computer, typically having a touchscreen interface, texting,  internet access, and an operating system capable of running downloaded apps.

¿Tienes un teléfono inteligente? (Smartphone significa un teléfono celular que le permite conectarse a Internet) Un teléfono celular que realiza muchas de las funciones de una computadora, por lo general tiene una interfaz de pantalla táctil, mensajes de texto, acceso a Internet y un sistema operativo capaz de ejecutar aplicaciones descargadas.

Question Title

* 22. If you have a smartphone (Smartphones allow people to make phone calls, send text messages, and access the Internet), how much do you pay per month?  (enter NO if this question does not apply to you)
Si tiene un teléfono inteligente (los teléfonos inteligentes permiten a las personas hacer llamadas telefónicas, enviar mensajes de texto y acceder a Internet), ¿cuánto paga por mes? (ingrese NO si esta pregunta no se aplica a usted)

Question Title

* 23. My smartphone provider is (Enter N/A if this does not apply to you):
Mi proveedor de teléfonos inteligentes es (ingrese NIGUNO si esta pregunta no se aplica a usted.

Question Title

* 24. If you have a smartphone, please check all that apply.
Si tiene un teléfono inteligente, marque todas las opciones que correspondan.

Question Title

* 25. Do you have experience using a computing device?
¿Tiene experiencia en el uso de un dispositivo informático?

Question Title

* 27. Please include any comments, suggestions, or requests in this area. Please enter NONE if you have no comments.
Incluya cualquier comentario, sugerencia o solicitud en esta área.  Escriba "sin comentarios" si no tiene ningún comentario.

Question Title

* 28. Please select the items you would like assistance with.
Seleccione los elementos con los que le gustaría recibir ayuda.

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