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* 1. Salutation

Mr. | M.

Miss | Mlle.

Mrs. | Mme.

Ms.

Dr.

Other | Autre

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* 2. Last Name | Nom de famille

Question Title

* 3. First Name | Prénom

Question Title

* 4. Email address | Adresse courriel

Question Title

* 5. Country | Pays

Canada

United States | États-Unis

Other | Autre

Question Title

* 6. Province

British Columbia | Colombie-Britanique

Alberta

Northwest Territories | Territoires du Nord-Ouest

Saskatchewan

Manitoba

Ontario

Quebec

Nunavut

New Brunswick | Nouveau-Brunswick

Nova Scotia | Nouvelle-Écosse

Newfoundland/Labrador | Terre-Neuve-et-Labrador

Other

Question Title

* 7. Language Preference | Préférence de langue

English

Français

Question Title

* 8. Date of Birth (statistics only) | Date de naissance (statistique seulement)

Date

Question Title

* 9. Email Consent | Consentement d'envois de courriels

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