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Privacy Notice:
Information provided in this survey is considered a public record and may be subject to public disclosure. For more information, see the Public Records Act, RCW Chapter 42.56. To learn more about how we manage your information, see our Privacy Statement
 
Please complete the short questionnaire below. Before completing the form, please check if you live in an eligible property. If you need a replacement card, please call or text (206)256-6722 or email ORCAOpportunity@seattle.gov. 

Question Title

* 1. ¿Cuál es su nombre completo?

Question Title

* 2. What is your t-code? (It's on your rent statement)

Question Title

* 3. ¿Cuál es su dirección?

Question Title

* 4. ¿Participa actualmente en el programa del Pase de transporte público de la Autoridad de Vivienda de Seattle (SHA)? (Es decir, ¿recibe actualmente una tarjeta ORCA gratuita de SHA?)

Question Title

* 6. ¿Cuál es su fecha de nacimiento?

Fecha

Question Title

* 7. ¿Cuál es su raza o grupo étnico? Seleccione todo lo que corresponda.

Question Title

* 8. ¿Cuál es su idioma preferido para comunicarse?

Question Title

* 9. ¿Cómo se enteró de este programa? Seleccione todo lo que corresponda

Question Title

* 10. ¿Cuál es la mejor manera de comunicarnos con usted? Por favor, tenga en cuenta que sus datos de contacto no serán compartidos sin su permiso. Los utilizaremos para confirmar la elegibilidad, informarle sobre actualizaciones o cambios en el programa o enviarle una encuesta en el futuro sobre cómo está funcionando el programa.

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