Question Title

* 1. Por el presente solicito y autorizo el uso y divulgación de toda información obtenida a través de Physicians CareConnection (incluyendo, pero no limitado a, información médica protegida y registros de abuso de sustancia (incluyendo el abuso de alcohol/drogas), salud mental/enfermedad e información relacionada con el VIH (incluyendo prueba de SIDA) a Care Coordination Network y su red de agencias de coordinación de atención.) y Healthy Beginnings at Home (HBAH) Programa, incluyendo Celebrate One, CareSource, Columbus Metropolitan Housing Authority, Homeless Families Foundation y Physicians CareConnection/StepOne.   

La información puede ser comunicada por escrito y verbalmente.

Entiendo que la divulgación de esta información de salud protegida con las entidades nombradas en este formulario es para ayudar a mi equipo de atención a compartir información general sobre las necesidades de mi familia y los servicios que utilizo en respecto a mi plan de atención. Entiendo que el equipo de atención solo divulgara la información que sea necesaria para proporcionarme una coordinación integral de atención. Esta información se recopilará y almacenara en las bases de datos de las entidades mencionadas anteriormente.

Esta autorización caducara 2 años desde la fecha de mi firma a continuación. Entiendo que puedo acortar, extender, o revocar esta autorización en cualquier momento al notificar:

Physicians CareConnection
Attn: Privacy Officer
1390 Dublin Road
Columbus, Ohio 43215

Esta autorización y solicitud se entiende completamente y se hace voluntariamente de mi parte. Entiendo que la información divulgada en relación con esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinario de la información.  Libero a Physicians CareConnection, sus empleados, agentes, y representantes de cualquier responsabilidad legal que pueda surgir de la divulgación de información.

Question Title

* 2. Nombre del Paciente o la Persona Autorizada Para Consentir*
(First, Middle, and Last Name) Below:

Question Title

* 3. Firma del Paciente o La Persona Autorizada para consentir*
(First, Middle and Last Name):

Question Title

* 4. Relación, Si No Es El Paciente:

Question Title

* 5. *Si este consentimiento lo firma alguien que no sea el paciente, debe ser firmado en la presencia del paciente.

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