Gracias por dedicar tiempo a responder esta encuesta. Le pedimos que cada miembro de su hogar responda a esta encuesta para que podamos comprender mejor los síntomas de salud que están experimentando.
Por favor, responda a las siguientes preguntas:

Question Title

Nombre (Required.)

Question Title

Fecha de nacimiento (Required.)

Date

Question Title

Dirección (Required.)

Question Title

¿Cuánto tiempo lleva viviendo en su dirección actual? (Required.)

Question Title

¿A cuántas millas (aproximadamente) se encuentra del vertedero? (Required.)

Question Title

¿Cuál es la dirección principal donde estuvo expuesto a los gases del vertedero? (Required.)

Question Title

¿Esa dirección corresponde a su domicilio, lugar de trabajo u otro sitio? (Required.)

Question Title

¿Cuántas personas viven en su hogar (incluyéndose usted)?

T