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* 1. Nombre:

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* 6. Código postal:

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* 7. Correo electrónico:

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* 8. Número telefónico:

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* 9. ¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto contigo?

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* 10. Tienes una discapacidad:

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* 11. Si tienes una discapacidad, ¿cómo la describirías?

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* 12. ¿Con qué género te identificas?

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* 13. ¿Qué pronombres usas? (Los pronombres son palabras que usamos en lugar de nombres).

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* 14. ¿Con qué orientación sexual te identificas? La orientación sexual se trata de quién te atrae. Hay muchas maneras en que una persona puede describir su orientación sexual. Algunas personas pueden necesitar más de una palabra para describir la forma en que experimentan la atracción. Puedes elegir más de una palabra si más de una te describe.

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* 15. ¿Cuál es tu raza?

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* 16. Algunas personas también se identifican como latinas o hispanas. ¿Te identificas tú?

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* 17. ¿Cuál es el idioma de tu preferencia?

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* 18. ¿Tomas tus propias decisiones sobre tu atención médica?

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* 19. ¿Qué tan cómodo te sientes hablando sobre tu salud, atención médica y necesidades?

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* 20. Después de que termine esta encuesta, Rachel Shandler se comunicará contigo con más preguntas para ayudarnos a conocerte más. ¿Necesitarás adaptaciones para completar la solicitud?

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* 21. En caso afirmativo, ¿qué adaptaciones necesitas?

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* 22. ¿Como te enteraste de esta opotunidad?

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