Solicitud del Comité Directivo de Jóvenes: Paso 1

Question Title

* 1. Nombre:

Question Title

* 2. Edad:

Question Title

* 3. Dirección:

Question Title

* 4. Ciudad:

Question Title

* 5. Estado:

Question Title

* 6. Código postal:

Question Title

* 7. Correo electrónico:

Question Title

* 8. Número telefónico:

Question Title

* 9. ¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto contigo?

Llamada telefónica

Mensaje de texto

Correo electrónico

Otro (por favor especifica)

Question Title

* 10. Tienes una discapacidad:

No sé

Prefiero no decir

Question Title

* 11. Si tienes una discapacidad, ¿cómo la describirías?

Question Title

* 12. ¿Con qué género te identificas?

Chica o mujer (incluyendo chica o mujer transgénero)

Chico u hombre (incluido chico u hombre transgénero)

No binario, género fluido, género queer

Indígena u otra identidad de género cultural (como dos espíritus)

Cuestionamiento: todavía estoy averiguando mi identidad de género

No entiendo esta pregunta

No quiero responder a esta pregunta

Question Title

* 13. ¿Qué pronombres usas? (Los pronombres son palabras que usamos en lugar de nombres).

Ella

Ellos

Ze/hir

Otro

Question Title

* 14. ¿Con qué orientación sexual te identificas? La orientación sexual se trata de quién te atrae. Hay muchas maneras en que una persona puede describir su orientación sexual. Algunas personas pueden necesitar más de una palabra para describir la forma en que experimentan la atracción. Puedes elegir más de una palabra si más de una te describe.

Heterosexual

Gay

Lesbiana

Bisexual

Pansexual

Queer

Asexual

Arromántico

Indígena u otra identidad cultural (como dos espíritus)

Cuestionamiento: Todavía estoy averiguando mi orientación sexual

No entiendo esta pregunta

Quiero describir mi orientación sexual con mis propias palabras: [cuadro de texto]

No quiero responder a esta pregunta

Question Title

* 15. ¿Cuál es tu raza?

Indígena, nativo americano, indio americano o nativo de Alaska

Asiática o del Medio Oriente

Negra o afroamericano

Nativa hawaiano o isleña del Pacífico

Blanca

No quiero responder a esta pregunta

Other (please specify)

Question Title

* 16. Algunas personas también se identifican como latinas o hispanas. ¿Te identificas tú?

No entiendo esta pregunta

No quiero responder a esta pregunta

Question Title

* 17. ¿Cuál es el idioma de tu preferencia?

Inglés

Español

Vietnamita

Coreano

Árabe

Guyaratí

Hindi

Ruso

Francés / francés criollo

Chino

Somalí

Lenguaje de señas americano (ASL)

Otro

Question Title

* 18. ¿Tomas tus propias decisiones sobre tu atención médica?

No sé

Question Title

* 19. ¿Qué tan cómodo te sientes hablando sobre tu salud, atención médica y necesidades?

Nada cómodo

Algo cómodo

Un poco cómodo

Muy cómodo

Question Title

* 20. Después de que termine esta encuesta, Rachel Shandler se comunicará contigo con más preguntas para ayudarnos a conocerte más. ¿Necesitarás adaptaciones para completar la solicitud?

Solicitud del Comité Directivo de Jóvenes: Paso 1

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* 1. Nombre:

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* 3. Dirección:

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* 4. Ciudad:

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* 5. Estado:

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* 6. Código postal:

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* 7. Correo electrónico:

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* 8. Número telefónico:

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* 9. ¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto contigo?

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* 10. Tienes una discapacidad:

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* 11. Si tienes una discapacidad, ¿cómo la describirías?

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* 12. ¿Con qué género te identificas?

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* 13. ¿Qué pronombres usas? (Los pronombres son palabras que usamos en lugar de nombres).

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* 15. ¿Cuál es tu raza?

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* 16. Algunas personas también se identifican como latinas o hispanas. ¿Te identificas tú?

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* 17. ¿Cuál es el idioma de tu preferencia?

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* 18. ¿Tomas tus propias decisiones sobre tu atención médica?

Question Title

* 19. ¿Qué tan cómodo te sientes hablando sobre tu salud, atención médica y necesidades?

Question Title

* 20. Después de que termine esta encuesta, Rachel Shandler se comunicará contigo con más preguntas para ayudarnos a conocerte más. ¿Necesitarás adaptaciones para completar la solicitud?

Question Title

* 21. En caso afirmativo, ¿qué adaptaciones necesitas?

Question Title

* 22. ¿Como te enteraste de esta opotunidad?