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Solicitud del Comité Directivo de Jóvenes: Paso 1
1.
Nombre:
2.
Edad:
3.
Dirección:
4.
Ciudad:
5.
Estado:
6.
Código postal:
7.
Correo electrónico:
8.
Número telefónico:
9.
¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto contigo?
Llamada telefónica
Mensaje de texto
Correo electrónico
Otro (por favor especifica)
10.
Tienes una discapacidad:
Si
No
No sé
Prefiero no decir
11.
Si tienes una discapacidad, ¿cómo la describirías?
12.
¿Con qué género te identificas?
Chica o mujer (incluyendo chica o mujer transgénero)
Chico u hombre (incluido chico u hombre transgénero)
No binario, género fluido, género queer
Indígena u otra identidad de género cultural (como dos espíritus)
Cuestionamiento: todavía estoy averiguando mi identidad de género
No entiendo esta pregunta
No quiero responder a esta pregunta
13.
¿Qué pronombres usas? (Los pronombres son palabras que usamos en lugar de nombres).
Ella
El
Ellos
Ze/hir
Otro
14.
¿Con qué orientación sexual te identificas? La orientación sexual se trata de quién te atrae. Hay muchas maneras en que una persona puede describir su orientación sexual. Algunas personas pueden necesitar más de una palabra para describir la forma en que experimentan la atracción. Puedes elegir más de una palabra si más de una te describe.
Heterosexual
Gay
Lesbiana
Bisexual
Pansexual
Queer
Asexual
Arromántico
Indígena u otra identidad cultural (como dos espíritus)
Cuestionamiento: Todavía estoy averiguando mi orientación sexual
No entiendo esta pregunta
Quiero describir mi orientación sexual con mis propias palabras: [cuadro de texto]
No quiero responder a esta pregunta
15.
¿Cuál es tu raza?
Indígena, nativo americano, indio americano o nativo de Alaska
Asiática o del Medio Oriente
Negra o afroamericano
Nativa hawaiano o isleña del Pacífico
Blanca
No quiero responder a esta pregunta
Other (please specify)
16.
Algunas personas también se identifican como latinas o hispanas. ¿Te identificas tú?
Si
No
No entiendo esta pregunta
No quiero responder a esta pregunta
17.
¿Cuál es el idioma de tu preferencia?
Inglés
Español
Vietnamita
Coreano
Árabe
Guyaratí
Hindi
Ruso
Francés / francés criollo
Chino
Somalí
Lenguaje de señas americano (ASL)
Otro
18.
¿Tomas tus propias decisiones sobre tu atención médica?
Si
No
No sé
19.
¿Qué tan cómodo te sientes hablando sobre tu salud, atención médica y necesidades?
Nada cómodo
Algo cómodo
Un poco cómodo
Muy cómodo
20.
Después de que termine esta encuesta, Rachel Shandler se comunicará contigo con más preguntas para ayudarnos a conocerte más. ¿Necesitarás adaptaciones para completar la solicitud?
Si
No
No lo sé, pero me pondré en contacto con Rachel si las necesito.
21.
En caso afirmativo, ¿qué adaptaciones necesitas?
22.
¿Como te enteraste de esta opotunidad?
Current Progress,
0 of 22 answered