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* 1. Please enter your full name/Por favor ingrese su nombre completo

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* 3. Please enter your telephone number/Por favor ingrese su número de teléfono

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* 4. How would you prefer to be contacted/¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted?

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* 5. What is the preferred language spoken in the home?/¿Cuál es el idioma preferido que se habla en el hogar?

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* 6. Please enter your student's name/Por favor, introduzca el nombre de su estudiante

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* 7. Please select your student's grade level/Seleccione el nivel de grado de su estudiante.

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* 8. Do you need assistance with any of the following goods? Select all that apply/¿Necesita ayuda con alguno de los siguientes productos? Seleccione todo lo que corresponda

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* 9. Do you need assistance with any of the following services? Select all that apply/¿Necesita ayuda con alguno de los siguientes servicios? Seleccione todo lo que corresponda

The intent of this form is for TMP to gather information enabling us to better determine how
best to aid your family. Completion of this form does not guarantee you will receive assistance.

La intención de este formulario es que TMP recopile información que nos permita determinar mejor cómo lo mejor para ayudar a su familia. Completar este formulario no garantiza que recibirá asistencia.

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* 10. I agree to allow the TMP Assistant Director of
Communication/Attendance/Student Records and Translation Services, Karla Chavez or The TMP Social Worker, Barbara Klein to contact me directly to further discuss needs identified in
this form.

Acepto permitir que la directora adjunta decomunicación/asistencia/registros estudiantiles y servicios de traducción de TMP, Karla Chavez, o la trabajadora social de TMP, Barbara Klein, se comuniquen conmigo directamente para analizar más a fondo las necesidades identificadas en este formulario.

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* 11. Please provide any additional comments or specific needs you may have./Proporcione cualquier comentario adicional o necesidad específica que pueda tener.

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