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Catastrophic Leave Donation Form / Pool Membership for Calendar Year 2025
Formulario de Donación de Licencia Catastrófica / Membresía de Piscina para el Año Calendario 2025
You may donate up to 40 hours total / Puedes donar hasta 40 horas en total
*
1.
Enter your Employee ID number / Ingresa tu número de identificación de empleado.
(Required.)
*
2.
Enter your last name / Ingresa tu últimoIngresa tu apellido
(Required.)
*
3.
Enter your first name / Ingresa tu nombre de pila
(Required.)
4.
Select the amount of
Sick Leave
hours you want to donate / Seleccione la cantidad de horas de
licencia por enfermedad
que desea donar
- C
ombined donation from Sick and/or Vacation cannot exceed 40 hours / La donación combinada de enfermedad y/o vacaciones no puede exceder las 40 horas
0
8
16
24
32
40
5.
Select the amount of
Vacation Leave
hours would you like to donate / Seleccione la cantidad de horas de
licencia por vacaciones
que le gustaría donar
- Combined donation from Sick and/or Vacation cannot exceed 40 hours / La donación combinada de enfermedad y/o vacaciones no puede exceder las 40 horas
0
8
16
24
32
40
6.
Select the amount of
Vacation Overage Leave
hours would you like to donate / Seleccione la cantidad de horas de
Licencia por Exceso de Vacaciones
que le gustaría donar
- Combined donation from Sick and/or Vacation cannot exceed 40 hours /
La donación combinada de enfermedad y/o vacaciones no puede exceder las 40 horas
0
8
16
24
32
40
*
7.
By checking the box below, you agree that you have read and understand the Catastrophic Leave Pool Policy (Chapter 6.13) in the
Employee Handbook
including:
Participation is voluntary.
Employees must be employed for six months before being eligible to donate.
Pool members must have an available balance to donate.
Donations cannot be returned once donated.
Pool members are not able to determine who receives donation.
Pool members will not know the identity of those that receive donation.
Pool members are eligible to receive donation for the calendar year in which they donate and must donate each year to stay in the pool.
Hours donated and unused will remain in the pool and carry forward each year.
The donation amount a pool member is eligible to receive is not cumulative year over year.
The amount a pool member is eligible to receive is determined by the amount donated in the applicable membership year in the enclosed based on need and approval:
Al marcar la casilla a continuación, usted acepta que ha leído y comprende la Política del Fondo de Licencia Catastrófica (Capítulo 6.13)
Manual del Empleado
, que incluye:
La participación es voluntaria.
Los empleados deben estar empleados durante seis meses antes de ser elegibles para donar.
Los miembros del grupo deben tener un saldo disponible para donar.
Las donaciones no se pueden devolver una vez donadas.
Los miembros del grupo no pueden determinar quién recibe la donación.
Los miembros del grupo no sabrán la identidad de aquellos que reciben la donación.
Los miembros del grupo son elegibles para recibir donaciones durante el año calendario en el que donan y deben donar cada año para permanecer en el grupo.
Las horas donadas y no utilizadas permanecerán en la piscina y se trasladarán cada año.
El monto de la donación que un miembro del grupo es elegible para recibir no es acumulativo año tras año.
La cantidad que un miembro del grupo es elegible para recibir está determinada por la cantidad donada en el año de membresía aplicable en el adjunto según la necesidad y la aprobación:
(Required.)
I acknowledge and agree / Reconozco y acepto
