Deelnemers Symposium
'Inspiratie en Passie in de Zorg'
10 jaar ild care foundation
13 oktober 2016
Uw gegevens:
Graag vernemen we van u uw gegevens en hoe u vermeld wenst te worden op de badge.
Tevens willen we graag uw wensen voor de 13e oktober helder krijgen.
*
1.
Achternaam:
(Required.)
*
2.
Voornaam of -letters:
(Required.)
3.
Titel/ functie (indien van toepassing):
4.
Instituut/ firma en plaatsnaam waar deze is gevestigd
(indien van toepassing):
*
5.
Uw mailadres:
(Required.)
*
6.
Wilt u deelnemen aan de lunch (broodjes)
van 12 - 13 uur, voorafgaand aan het programma?
(Required.)
ja
nee
*
7.
BIG - nummer:
(Required.)
niet van toepassing
ja, nl.:
*
8.
Wenst u een Certificaat, c.q. Bewijs van deelname te ontvangen?
(Required.)
ja
nee
9.
Indien u van plan bent met meerdere personen naar het symposium te komen, wilt u dan aangeven wie dit zijn en tevens hun mailadres vermelden?
10.
Heeft u nog vragen, opmerkingen, of een tip?
