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Student Information / Informacion Estudiantil

Question Title

* 1. Address / Dirección

Question Title

* 2. Gender/Genero

Question Title

* 3. Date of Birth (month/day/year)
Fecha de Nacimiento (mes/dia/ano)

Date

Question Title

* 4. Grade (School Year) 
Grado (Año Escolar)

Question Title

* 5. Primary Language Spoken at Home/Idioma Principal Hablado en Casa

Question Title

* 6. School Child attends/Escuela de niño/a:

Question Title

* 7. Does your child have headphones? / Su hijo/a tiene auriculares?

Question Title

* 8. Family Information/Informacion Familiar 1

Question Title

* 9. Family Information/Informacion Familiar 2

Question Title

* 10. Permission to Participate in Read Alliance Virtual program / Permisión de participar en el programa virtual de READ

I would like my child to participate in the Read Alliance virtual online program.
  • I understand that my child will participate in the Read Alliance virtual online tutoring session and will engage with teachers, teen tutors and READ program staff via the Zoom platform.
  • I understand that I may be contacted via email, phone and mail by Read Alliance in order to receive reminders, additional updates and/or materials such as a headset or books. 
  • READ may assess my child’s reading level before the start of program and on an ongoing basis.  I understand that these assessments are for READ only and will not be included in school records. 
  • I understand that my child must attend READ regularly in order for him/her to receive the full benefit of the one-to-one tutoring.
  • I understand that my child's virtual background must be free of images or language that may be deemed offensive to others. 
  • I understand that virtual programming can at times allow teachers, teen leaders, or READ program staff to view the interior of my home, and will ensure that the environment visible in the frame is free of images, activities, or language that may be deemed offensive to others.
Please type your name in the space below if you consent for your child to participate.
________________________________________________________

Yo le autorizo a mi hijo/a para participar en el programa virtual de READ. 
  • Entiendo que mi hijo/a participará en la sesión virtual de Read Alliance y se estará reuniendo con los maestros, tutores adolescentes y los empleados del programa de READ a través de la plataforma Zoom. 
  • Entiendo que me pueden contactar por correo, teléfono y correo eletrónico para recibir recordatorios, actualizaciones adicionales y/o materiales como audifonos o libros.
  • Se harán evaluaciones al principio y durante el programa para evaluar el nivel de lectura de mi hijo/a.  Estas evaluaciones sirven solamente para el programa de READ y no se pondrán en los archivos de la escuela.
  • Entiendo que mi hijo/a deberá asistir regularmente al Programa READ para que pueda beneficiarse completamente de la tutoría individual.
  • Entiendo que el fondo de la pantalla virtual de mi hijo/a estara libre de imagenes y languaje  que puede ser percibibo como ofensivo. 
  • Entiendo que aveces el program virtual permitira que empleados de READ vean el interior de mi hogar; mantendre un ambiente libre de imagences, actividades y languaje que puede ser percibido como ofensivo.
Escriba su nombre en el espacio a continuación si acepta que su hijo participe.

Question Title

* 11. Permission to Use Student Data

READ has been working with students at schools across New York City since 2001.  During that time, we have seen strong student test scores and other indicators of academic achievement. We would like to track the long-term benefits of our early intervention as students move through the grades. I give Read Alliance and UpMetrics, an organization with a mission to improve youth development outcomes, permission to collect the above-named participant's identifiable student level data from his/her school, school district and NYC Department of Education. This data includes grades, attendance, ELA and Math test information, student perception survey, enrollment, biographic, course and credit, fitness and graduation outcomes for the years of 2009-2010 through 2024-2025.

This data and study should benefit the students and schools involved, in particular, evaluating the impact of after-school programs on students’ school participation, grades and behavior. I understand that this information will be used solely for evaluation purposes and will only be included in reports in aggregate form. Any questions about the study should be directed to Danielle Guindo, Executive Director of Read Alliance or Yvette Russell, Chief Program Officer at Read Alliance. I understand that agreeing to provide access to the above-named student’s data is voluntary and I may still register my child for activities at Read Alliance without participating in the survey.

Autorización para coleccionar información académica sobre su hijo/a

Desde el  2001 el  programa READ provee tutoría individual a los estudiantes de varias escuelas en Nueva York.  Hemos visto notas excelentes en los exámenes de lectura y otras indicaciones del éxito académico.  Queremos investigar los beneficios de larga duración para los estudiantes que han participado en nuestro programa. Por medio de la presente doy a Read Alliance y UpMetrics, una organización con la misión de mejorar los resultados de desarrollo juvenil, el permiso para recopilar los datos de nivel identificables de las escuelas, distritos y del Departamento de Educación de la Ciudad de Nueva York para el/la estudiante mencionado(a) anteriormente. Esta información incluye: calificaciones, asistencia, información de las pruebas ELA y de matemáticas, encuesta de percepción del alumno, inscripción, biografía, curso y créditos, estado físico y resultados de graduación para los años 2009-2010 hasta 2024-2025.

Estos datos y estudios deberían beneficiar a los estudiantes y a las escuelas involucradas, en particular, en lo que respecta a la evaluación de impacto de los programas extracurriculares, en la participación, calificaciones y comportamiento de los estudiantes. Entiendo que esta información va ser usada únicamente para fines de evaluación y solo se incluirá en los informes en forma agregada. Cualquier pregunta sobre el estudio debe dirigirse a Danielle Guindo, Directora Ejecutiva de Read Alliance o Yvette Russell, Chief Program Officer de Read Alliance. Entiendo que aceptar dar acceso a los datos de la/el estudiante mencionado anteriormente es voluntario y aun puedo inscribir a mi hijo/hija en las actividades de Read Alliance sin participar en la encuesta.

Question Title

* 12. Media Consent and Release for Students

In consideration of Student's participation in Read Alliance's virtual online program and/or in any of the media activities set forth below:

I hereby consent to Student's participation in any interviews or meetings of any kind, the memorializing (in any form) of any statements by Student, the taking of photographs (in any form) which include Student, and the recording (in any form) of audio or film, video, virtually online via Zoom or another digital platform, or other moving images, which include Student, that is undertaken by or on behalf of Read Alliance or its employees, agents, affiliated entities, partners and financial supporters (each of the foregoing individually and collectively to be referred to as "Read") for any and all purposes related to Read Alliance, its not-for-profit educational mission, or its financial support.  

I further consent to and grant to Read the right to edit, use/re-use, copy, exhibit, publish, distribute, broadcast or transmit (in any form, and alone or in combination with other material), Student's name, and (in any form) any image, likeness, photograph, statement, recording of audio or film, video or other moving images, which include Student, for any and all purposes related to Read Alliance, its not-for-profit educational mission, or its financial support, including without limitation, in print, on the internet, and in any and all other forms of publication and media (all of the foregoing to be referred to as the "Subject Matter"). 

I further consent and agree that neither Student, nor any other person claiming by, through or on behalf of Student, shall have any right, title or interest in or to the Subject Matter, or to any proceeds, payments or royalties for its use as permitted by this Consent and Release, and Student and I fully release Read from all claims, demands and liabilities whatsoever in connection with the foregoing and in connection with all conduct permitted by this Consent and Release. I understand that agreeing to this Consent and Release is voluntary, and that I may still register my child for activities at Read Alliance if I choose not to agree to this Consent and Release.

Question Title

* 13. Consentimiento y Permiso a los Medios de Comunicación para Estudiantes

En consideración de la participación del Estudiante en el programa virtual de Read Alliance y/o en actividades de los medios de comunicación establecidos a continuación:

Por este medio, doy consentimiento para la participación del Estudiante en cualquiera de las entrevistas o reuniones de todo tipo, la conmemoración (en toda forma) de todas las declaraciones por el Estudiante, la toma de fotografías (de todo tipo) que incluya al estudiante, y la grabación (de todo tipo) de audio, filmación, video, virtualmente a través de Zoom o otra plataforma digital, o otras imágenes de movimiento, que incluya al Estudiante, que sea emprendido por o de parte de Read Alliance o sus empleados, representantes, entidades afiliadas, socios y proveedores de apoyo financiero (cada uno de los anteriores individualmente y colectivamente referidos como “Read”) por todos y cada uno de los propósitos relacionados a Read Alliance, su misión de organización sin fines de lucro, o su apoyo financiero.

Yo además consiento a dar Read el derecho de editar, usar/volver a usar, copiar, exhibir, publicar, distribuir, difundir o transmitir (en toda forma, y solo o en combinación con otro material), el nombre del Estudiante, y (en toda forma) toda imagen, semejanza, fotografía, declaración, grabación de audio o filmación, video u otras imágenes en movimiento, que incluyan al Estudiante, por todos y cada uno de los propósitos relacionado a Read Alliance, su misión educacional sin fines de lucro, o su apoyo financiero, incluyendo sin limitaciones, en versión impresa, en internet, y en todas y cada uno de las formas de publicación y medios de comunicación (todo lo anterior a ser referido como el Objeto de Estudio)

Yo además consiento y estoy de acuerdo que ni el estudiante ni cualquier otra persona haciéndose valer por cuenta del Estudiante, debe tener ningún derecho, titulo o interés en el Objeto de Estudio, o en cualquier ganancia, pago o regalía por su uso como lo permite este Consentimiento y Permiso, y El Estudiante y yo liberamos a Read de todo reclamo, demandas y obligaciones de cualquier índole en conexión a toda conducta permitida por este Consentimiento y Permiso. Entiendo que aceptar los términos de este Consentimiento y Permiso es voluntario, y que igual puedo registrar a mi niño para actividades con Read Alliance si decido no aceptar este Consentimiento y Permiso.

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