Pangngaasiyo ta sungbatan AMIN A saludsod

Kayatmi nga ammoen no ania ti kaririknyo maipanggep kadagit serbisyo nga it-itedmi tapno masigurado a malitopan dagiti amin a kasapulanyo. Dagiti sungbatyo ket isu ti mismo a pangiibasaranmi para ti panangpasayaatmi kadagiti amin a serbisyo. Amin a sungbatyo ket agtalinaed a konpidensyal ke saan a maibutaktak ti naggappuanna. Agyaman kami ti orasyo.

* 1. Taw-en mo:

* 2. Katataom:

* 3. Rasa/Etnisidad:

* 4. Adda appointmentmo?

* 5. Nagan ti Provider

* 6. Patimbulekan ti mumero tapno maammoan ti kapanunotanyo no kasano ti kasayaat ti panangitrabahomi kadagiti sumaganad a kategorya:

* 7. Kalaka ti Pannakaala ti Taripato: Maalaka latta no kayatmo ti agpakita

* 8. Kalaka ti Pannakaala ti Taripato: Oras ti panaglukat ti klinika

* 9. Kalaka ti Pannakaala ti Taripato: Nalaka a danonen ti lokasyon ti klinika

* 10. Panaguray: Oras Ti Panaguray iti kuarto

* 11. Panaguray: Oras ti pannakaeksamen

* 12. Panaguray: Panaguray kadagiti "tests" a naaramid

* 13. Panaguray: Panaguray kadagiti resulta ti "test"

* 14. Physician, Behavioral Health Specialist, Dentist, Physician Assistant, Nurse Practitioner - Listens to you

* 15. Provider: (Doktor, Behavioral Health, Dentista, Nurse Practitioner) - Agdengngegda kenka

* 16. Provider: (Doktor, Behavioral Health, Dentista, Nurse Practitioner) - Naan-anay ti orasda kenka

* 17. Provider: (Doktor, Behavioral Health, Dentista, Nurse Practitioner) - Ipalawagda ti kayatmo nga ammoen

* 18. Nurses, Medical Assistants and Dental Assistants - Mannakigayyem ken managtulongda kenka

* 19. Nurses, Medical Assistants and Dental Assistants - Dungbatanda dagiti saludsodmo

* 20. Staff: (Health Educator, Case Manager, Outreach-Eligibility, ken dadduma pay) - Mannakigayyem ken managtulongda kenka

* 21. Staff: (Health Educator, Case Manager, Outreach-Eligibility, ken dadduma pay) - Sungbatanda dagiti saludsodmo

* 22. Staff: (Health Educator, Case Manager, Outreach-Eligibility, Ken dadduma pay) - Serbisyo a panangiyulog iti bukodmo a pagsasao

* 23. Singir/bayad: Ania ti bayadam

* 24. Singir/bayad: Panangipalawag kadagiti listaan ti bayadam

* 25. Singir/bayad: Panangkolekta ti bayad/kuarta

* 26. Pasdek/facilidad: Naurnos ken nadalus a pasdek

* 27. Pasdek/facilidad: Nalaka a biroken ti papanan

* 28. Pasdek/facilidad: Komportableka ken awan ti panagalinggaget bayat ti panaguray

* 29. Pasdek/facilidad: Pribado

* 30. Banganag a Konpidensyal: Pannakaidulin kadagiti pribado nga impromasyon panggep kaniak

* 31. Mabalinmo nga i-refer/ibaon dagiti gagayyemmo ken kakabagiam kadakami?

* 32. Ania dagiti banag pangayatam kadaytoy a health center?

* 33. Ania met dagiti banag nga saanmo unay nga kayat iti daytoy a health center?

* 34. Ania ti Maibalakadmo tapno sumaysayaat pay ti itedmi a serbisyo?

* 35. Kayatmo nga tawagandaka? No wen, pangngaas ta sungbatan dagiti impormasyon iti baba tapno masurot ti adding:

Nagan: __________________________________________________

Email: ____________________________________________________

Numero ti Telepono: _______________________________________

T