Información del estudiante

Question Title

* 1. Nombre del estudiante

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* 2. Apellido del estudiante

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* 3. Grado (2020-21)

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* 4. Escuela

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* 5. Maestro/a

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* 6. Número de identificación de CMS del niño/a

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* 7. Fecha de Nacimiento

Date

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* 8. ¿Qué dispositivo usará su estudiante para las sesiones de tutoría?  (Seleccione todos los que correspondan)

Información del padre o tutor

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* 9. Información del padre o tutor

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* 10. ¿Cuál es la mejor forma de comunicación para programar las sesiones de tutoría, mandar recordatorios, etc.? (seleccione todas las que correspondan)

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* 11. ¿Cuándo es el mejor momento para comunicarnos con usted utilizando el método seleccionado anteriormente? (seleccione todas las que correspondan)

Parent or Guardian Consent
Heart Tutoring 2020-21 Parental Consent Form
Heart Tutoring Privacy Policy

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* 12. ¿Le da permiso a su hijo/a a participar y ser evaluado por Heart Math Tutoring? (Requerido para la participación del estudiante)

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* 13. ¿Da permiso para que Charlotte-Mecklenburg Schools suministre los siguientes datos de su hijo/a a Heart Tutoring con el fin de demostrar la eficacia del programa? (Requerido para la participación del estudiante y este consentimiento permanece en vigor hasta que esta agencia reciba la notificación de un padre o tutor legal notificando a la agencia que suspenda los servicios y la participación del programa, o los estudiantes se gradúen y/o dejen las Escuelas de Charlotte Mecklenburg)
  • Datos demográficos (es decir, género, raza/etnicidad, nivel de grado, nombre de la escuela)
  • Estado limitado de dominio del inglés (LEP)
    Estado de Niños/as Excepcionales (CE) y/o Dotados (AIG)
  • Calificaciones de los cursos
  • Puntajes, niveles, aptitud de las pruebas estandarizadas (es decir, principio, mitad y final del año)
  • Datos de asistencia
  • Datos de comportamiento (suspensiones)
  • Promoción/Retención
  • GPA (solo para estudiantes de secundaria)
  • Estado de graduación (solo para estudiantes de secundaria)
  • Créditos ganados y créditos intentados (solo estudiantes de secundaria)

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* 14. ¿Le da permiso a Heart Math Tutoring a usar y/o reproducir fotografías, videos, semejanza o la voz de su hijo/a para actividades de mercadeo e información del programa?  (No se utilizarán nombres y no requerido para la participación del estudiante.)

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* 15. ¿Le da permiso a Heart Math Tutoring para compartir nombres de estudiantes y tiempos de tutoría con otros colaboradores en la comunidad, incluyendo HELPS y Augustine Literacy Project?

Tengo al menos 18 años de edad y soy el padre o tutor legal de el estudiante. Mi firma indica que doy mi consentimiento para que mi hijo/a participe en el programa de tutoría en línea de Heart Math Tutoring y para el uso de mi hijo/a de plataformas educativas y de video en línea de terceros, como Google Meet y Jamboard, como herramientas de conferencia, con sesiones grabadas.  He leído la política de privacidad de Heart Tutoring y certifico que doy mi consentimiento para la recopilación, uso y/o divulgación de la información personal de mi hijo/a de acuerdo con la política de privacidad de Heart Tutoring.*

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* 16. Confirmación del padre o tutor

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