Questionnaire d’évaluation des besoins relatifs au myélome multiple et à la leucémie aiguë et chronique

Données démographiques

*1. Veuillez sélectionner la langue de votre choix :(Required.)

Anglais 

Français

*2. Veuillez indiquer dans quelle province ou quel territoire vous exercez :(Required.)

Alberta

Colombie-Britannique

Manitoba

Nouveau-Brunswick

Terre-Neuve-et-Labrador

Nouvelle-Écosse

Territoires du Nord-Ouest

Nunavut

Ontario

Île-du-Prince-Édouard

Québec

Saskatchewan

Yukon

*3. Veuillez indiquer votre champ de spécialisation :(Required.)

Hématologue

Oncologue médical

Infirmier(-ère) praticien(-ne) en oncologie

Infirmier(-ère) en oncologie (à temps partiel ou complet)

Pharmacien(-ne) en oncologie (à temps partiel ou complet)

Autre:

*4. Quelle est votre principale affiliation ?(Required.)

Universitaire (université/hôpital d’enseignement)

Pratique privée, clinique, hôpital de soins tertiaires, pharmacie de détail

Autre:

*5. Depuis combien d’années exercez-vous ?(Required.)

≤ 5

6-10

11-15

> 15

Myélome multiple 

*1. Voyez-vous ou traitez-vous des patients atteints d’un myélome multiple ?(Required.)

Oui

Non