Child Find ofrece información y PROYECCIONES GRATUITOS para niños desde 3 a 5 años de edad con problemas médicos o que puedan tener dificultades para aprender, hablar, comportarse, ver, caminar, escuchar y/o problemas sensoriales. Utilice este formulario de referencia para niños que hayan cumplido 2 años y 11 meses.Si el niño es menor de 2 años y 11 meses, comuníquese con el Programa Early Steps al 772-380-9972. El Programa Early Steps brinda servicios para niños entre 0 y 36 meses de edad. Gracias.

Question Title

* 1. El niño/ La niña al que me refiero tiene al menos 2 años y 11 meses de edad?

Question Title

* 2. La fecha de hoy (Debe contener una fecha en formato MM/DD/AAAA)

Question Title

* 3. Condado de residencia*requerido

Question Title

* 4. Nombre del niño

Question Title

* 5. Segundo nombre del niño

Question Title

* 6. Apellido del niño

Question Title

* 7. Lugar de nacimiento del niño

Question Title

* 8. Fecha de nacimiento del niño: Debe contener una fecha en formato MM/DD/AAAA

Question Title

* 9. Sexo del niño

Question Title

* 10. Dirección de envio: Incluya la ciudad, el estado y el código postal.

Question Title

* 11. El niño vive con:*requerido

Question Title

* 12. Nombre de la madre

Question Title

* 13. Número de teléfono de la madre

Question Title

* 14. Nombre del padre

Question Title

* 15. Número de teléfono del padre

Question Title

* 16. Nombre del tutor

Question Title

* 17. Número de teléfono del tutor

Question Title

* 18. Dirección de correo electrónico

Question Title

* 19. Preescolar/guardería a la que asiste actualmente

Question Title

* 20. Origen étnico del niño*requerido

Question Title

* 21. Seleccione el motivo por el que desea recomendar a su hijo: marque todo lo que corresponda.

Question Title

* 22. Fuente de referencia

Question Title

* 23. Número de teléfono de la persona que hace la referencia

Question Title

* 24. Pruebas previas*requeridas

Question Title

* 25. Diagnóstico médico *requerido

Question Title

* 26. Encaso afirmativo, de donde?

Question Title

* 27. Recibir cualquier servicio de desarrollo (marque todos los que correspondan) Seleccione hasta 4 opciones

Question Title

* 28. Gracias por completar este formulario de referencia de Child Find. Nos comunicaremos con usted para programar una cita de proyección. Agradecemos su paciencia mientras procesamos su solicitud.

T