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* 1. ¿Cómo calificaría a la comunidad donde vive?

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* 2. Elija los CINCO mayores problemas de salud que usted cree que hay en el Condado de Randolph.

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* 3. Elija los CINCO principales comportamientos menos saludables que cree que hay en el Condado de Randolph.

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* 4. Elija los CINCO principales problemas de la comunidad que cree que tienen el mayor efecto en la calidad de vida de los residentes del Condado de Randolph.

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* 5. En general, ¿diría que su salud es...?

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* 6. ¿Usa productos de tabaco? Esto incluye cigarrillos, tabaco de mascar, E-cigarrillo/Vapor (Juul)

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* 7. Si es así, ¿qué productos de tabaco usa? Marque todo lo que corresponda.

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* 8. Si usa productos de tabaco y quiere dejar de fumar, ¿qué recurso usaría?

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* 9. ¿Está expuesto al humo de segunda mano en alguno de los siguientes lugares? (Marque todo lo que corresponda)

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* 10. En los últimos 30 días, ¿ha usado un medicamento recetado que no era para usted?

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* 11. En los últimos 30 días, ¿ha usado un medicamento que fue clasificado como ilegal?

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* 12. Si contestó sí al número 10 o 11, ¿cuál de las siguientes sustancias ha usado en los últimos 30 días?

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* 13. ¿Cuántos días a la semana obtiene al menos 30 minutos de actividad física?

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* 14. Si está físicamente activo, ¿qué tipo de actividad haces con más frecuencia?

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* 15. Si no está físicamente activo, ¿cuál es la razón? Marque todo lo que corresponda.

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* 16. ¿Cuántas porciones de frutas y verduras come diariamente? (Porción = 1 taza de verduras crudas u hojas frondosas, ½ taza cocida; 1 manzana mediana, naranja, banano)

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* 17. Si no come frutas y verduras, ¿por qué no? Marque todo lo que corresponda.

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* 18. ¿Cuántas veces a la semana come (comida rápida, cadenas de restaurantes, restaurantes, etc.)?

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* 19. ¿Cuántas millas es el supermercado más cercano de su casa?

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* 20. ¿Cuántos días a la semana recibe su hijo/hijos al menos 120 minutos de actividad física? Esto incluye la actividad de recreo / gimnasio en la escuela.

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* 21. Si su hijo es físicamente activo, ¿qué tipo de actividad hace con más frecuencia?

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* 22. ¿Cuántas porciones de frutas y verduras come su hijo? (Porción = ½ taza de fruta o verdura; ½ taza de jugo de vegetales o tomate)

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* 23. ¿Cuántas veces por semana comen fuera sus hijos (comida rápida, cadenas de restaurantes, restaurantes, etc.)?

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* 24. ¿Su hijo/hijos, de 0 a 5 años de edad, está en guardería o escuela preescolar?

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* 25. En caso afirmativo, ¿cuál describe mejor el centro o el preescolar?

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* 26. Si no, ¿por qué?

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* 27. Si trabaja Y su hijo no está en una guardería, en un hogar o en el preescolar, ¿cuál describe mejor sus arreglos de cuidado infantil?

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* 28. ¿Está cubierto por un plan de seguro de salud?

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* 29. Si es así, ¿de qué tipo? (Marque todo lo que corresponda)

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* 30. ¿A dónde va para la atención médica de rutina cuando está enfermo? (Por favor elija uno)

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* 31. En los últimos 12 meses, ¿recibió atención dental? Esto incluye chequeos, limpiezas o cualquier otra razón para ver a un dentista.

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* 32. Si no, ¿por qué no podría recibir atención dental?

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* 33. Con qué frecuencia lleva a su hijo a recibir atención dental de rutina?

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* 34. ¿Dónde obtiene la mayor parte de su información relacionada con la salud? Seleccione todas las que correspondan.

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* 35. En los últimos 12 meses, ¿ha necesitado usted o su familia un servicio relacionado con la salud (por ejemplo, especialista, atención médica, dentista, etc.) que no pudo encontrar en la comunidad?

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* 36. En caso afirmativo, ¿qué servicio no pudo encontrar?

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* 37. ¿Tiene en su casa detectores de humo que funcionan?

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* 38. ¿Su casa tiene detectores de monóxido de carbono que funcionan?

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* 39. ¿Tiene su familia un kit básico de suministros en caso de una emergencia? (que incluya agua, alimentos no perecederos, recetas médicas necesarias, botiquín de primeros auxilios, linterna, baterías, cobijas, etc.)

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* 40. En caso afirmativo, ¿para cuántos días tiene suministros?

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* 41. ¿Cuál sería su principal forma de obtener información de las autoridades en caso de un desastre o emergencia a gran escala? (Por favor elija uno)

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* 42. ¿Cuántos años tiene?

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* 43. ¿Es usted hombre o mujer?

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* 44. ¿Cuál es su raza?

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* 45. ¿Habla usted otro idioma que no sea inglés en su hogar?

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* 46. ¿Cuál es su estado civil?

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* 47. ¿Cuál es el nivel más alto que completó en la escuela, la universidad o el título de su carrera?

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* 48. ¿Cuál es su ingreso anual?

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* 49. ¿Cuál es su situación laboral?

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* 50. ¿Cuál es su código postal?

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