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* 1. Domicilio (requerida)

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* 2. Número de parcela

El propósito de este cuestionario es saber más de los nitritos y la calidad del agua potable según las personas que viven en esta propiedad. Gracias por atendernos y compartir sus comentarios.

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* 3. ¿De donde viene el agua de su casa?

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* 4. Si usted tiene un pozo privado o compartido ¿de donde toma el agua para beber?

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* 5. Si usted recibe su agua de un sistema comunitario ¿de donde toma el agua para beber?

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* 6. ¿Sabe usted los riesgos potenciales de tomar agua que contenga altos niveles de nitritos?

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* 7. ¿Se le ha hecho prueba de nitritos a su agua?

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* 8. ¿Se le ha hecho prueba de bacteria a su agua?

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* 9. ¿Vive en casa propia o de renta?

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* 10. Si usted renta ¿podría usted pedirle al dueño de la propiedad que le haga pruebas al agua?

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* 11. ¿A quién le confiaría usted que le dé información confiable acerca de nitritos en el agua?

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* 12. ¿Sabe usted si alguien se ha enfermado por tomar el agua potable de su casa?

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* 13. ¿Se ha confirmado esto con un médico?

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* 14. ¿Hace usted algo para asegurarse de que su agua sea segura para tomarse?

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* 15. ¿Por cuánto tiempo ha vivido en su casa?

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* 16. ¿Vive en su casa algún niño menor de seis meses?

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* 17. ¿Vive alguna mujer embarazada en su casa?

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* 18. ¿Hay alguna persona en su casa con alguna enfermedad crónica?

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* 19. ¿Había escuchado usted del área de manejo de agua subterránea del valle bajo de Yakima o Lower Yakima Valley Ground Water Management Area (GWMA)?

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* 20. ¿Dónde había escuchado de GWMA? Por favor circule todos los que corresponden:

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* 21. ¿Está usted interesado de que le visitemos en una fecha futura para evaluar su pozo?

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* 22. Si así es, por favor indique lo siguiente:

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* 23. ¿Usted tiene otra información de su pozo o archivos de lecturas de su pozo?

Gracias por participar en esta encuesta. Utilizaremos esta información para poder entender mejor lo que la gente sabe acerca de la contaminación del agua subterránea y para mejorar nuestros esfuerzos para informar a la gente a identificar y prevenir la contaminación de nitritos en el agua subterránea.

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