Question Title

* 2. Noms

Question Title

* 3. Adresse e-mail

Question Title

* 4. Année de naissance

Question Title

* 6. Préoccupations en matière de technologie

Question Title

* 7. Adresse du domicile

Question Title

* 8. Numéro de téléphone

Question Title

* 9. Autre numéro de téléphone
Y a-t-il un soignant ou un proche que nous pouvons joindre en cas d'urgence pendant cette rencontre ?

Question Title

* 10. Notes
Y a-t-il autre chose que nous devrions savoir ?

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