Nous vous remercions de prendre 5 minutes pour remplir ce questionnaire.

Si vous êtes sélectionné, vous participerez à une entrevue téléphonique d'une heure, qui aura lieu entre le 15 juillet et le 9 août.
 
Vous devrez également signer un formulaire de déclaration d'intérêt, un formulaire de confidentialité et un formulaire de consentement.

Votre participation sera compensée financièrement.

Soyez assuré que vos informations seront traitées de manière strictement confidentielle, dans le respect des lois qui s'appliquent. Aucune de ces informations ne sera rendue publique ou partagée. Les réponses que vous fournissez ne serviront qu'à sélectionner les patients à interviewer au sujet de l'immunothérapie orale.

Si vous avez besoin de plus d’informations, vous pouvez contactez : Marjo Cellier par courriel (marjo.s.cellier@gmail.com)

Question Title

1. Êtes-vous :

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2. Quel est votre intérêt à participer à cette consultation?

Question Title

3. Votre prénom, nom et coordonnées :

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4. Votre genre ?

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5. Votre âge :

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6. Quelle est votre occupation principale ?

Question Title

7. Quel est votre domaine d’études / d’emploi?

Question Title

8. Quelle est votre langue maternelle?

Question Title

9.
Serez-vous disponible entre le 15 juillet et le 9 août pour une entrevue d'une heure ?

Question Title

10.
Lors de l’entrevue, nous voulons notamment discuter de l’immunothérapie orale pour les allergies alimentaires. Êtes-vous à l’aise de vous exprimer en français ou en anglais sur ce sujet ?

Question Title

11. Quelle(s) allergie(s) alimentaire(s) vous ou votre enfant avez vécu ou vivez présentement? Vous pouvez cocher plusieurs aliments.

Question Title

12.
Comment évalueriez-vous la gravité de votre(s) allergie(s) ou de celle(s) de votre enfant et son impact sur votre vie quotidienne et celle de votre famille?

Question Title

13. Avez-vous ou votre enfant déjà reçu ou êtes-vous en train de recevoir un traitement d’immunothérapie orale pour l’allergie alimentaire?

Question Title

14. Quel est votre opinion sur l’immunothérapie orale? Veuillez indiquer à quel point êtes-vous en accord avec les énoncés suivants:

  Très en accord En accord En désaccord Très en désaccord
Il me semble que l'immunothérapie orale apporte des bénéfices importants par rapport à une stratégie d'évitement strict des aliments allergènes.
Il me semble que l'immunothérapie orale n'apporte aucun bénéfice par rapport à une stratégie d'évitement strict des aliments allergènes.
CONFLITS D’INTÉRÊTS

En accord avec la politique de la SCAIC sur les conflits d'intérêts, nous vous demandons de compléter cette déclaration. Un conflit d’intérêts survient lorsqu’une personne se retrouve dans une situation où, objectivement, son jugement dans une situation spécifique est susceptible d’être ou de paraître influencé par d’autres considérations, qu’elles soient de nature personnelle, financière ou en lien avec ses activités professionnelles (ex. don, financement, soutien de la part du fabricant d’un traitement).

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15.
Avez-vous des conflits d’intérêts à déclarer, qui ont eu lieu au cours des deux dernières années? Ces renseignements ne seront pas utilisés pour rejeter les questionnaires ou les informations fournis, mais plutôt pour gérer adéquatement les conflits d'intérêts et les rôles lorsqu'ils surviennent.

Si oui, indiquez la nature du conflit, le fabricant ou l’organisation concernée, les montants en cause s’il y a lieu. Cela devrait inclure toute organisation concernée, directement ou indirectement, par l’immunothérapie orale.


Par exemple:

- Avantages personnels, pour vous ou l’un de vos proches, reçus de la part d’un fabricant ou d’un organisme intéressé par l’immunothérapie orale (don, cadeaux, articles promotionnels, voyage, services, actions, option d’achat, etc.)

- Activités financées par un fabricant ou un organisme intéressé par l’immunothérapie orale (participation ou organisation de conférence, comité, subvention de recherche ou d’éducation, honoraires ou salaire, etc.)

- Relations personnelles ou commerciales avec un fabricant ou d’autres groupes d’intérêts, ou un employé.

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