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Formulario de solicitud de asistencia para la inscripción en un seguro de salud para residentes en la ciudad de Nueva York

El Departamento de Salud de la Ciudad de Nueva York puede ayudarle a inscribirse en un seguro médico de bajo costo o sin costo.

Complete este formulario para recibir una llamada de un asesor y obtener ayuda gratuita en su idioma, independientemente del estado migratorio.  
1.Primer nombre:(Required.)
2.Apellido:(Required.)
3.Código postal:(Required.)
4.Edad:(Required.)
5.Estado de discapacidad:
6.Tipo de servicio:(Required.)
7.Número de teléfono (XXX-XXX-XXXX)(Required.)
8.Mejor horario para contactarle:(Required.)
9.Idioma de preferencia (en caso de ser otro idioma diferente al inglés):
10.¿Dónde escuchó hablar sobre este servicio?
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