Positive Discipline for Families Program Registration Form Survey

Question Title

* Registro de participación ADULTOS (18+)

Nombre:

Apellido:

Question Title

* Sexo:

Femenino

Masculino

Sexo/Género:

Question Title

* Fecha de Nacimiento

Fecha de Nacimiento:

Date

Question Title

* Nuestro programa le proporcionará un paquete con copias con información acerca de las clases. ¿Cómo preferiría recibirlos?

Marque su preferencia:

por correo electrónico

copia impresa enviada por correo

Question Title

* Dirección:

Dirección *

Ciudad *

Estado

Código Postal *

País

Question Title

* Condado:

King

Snohomish

Other (please specify)

Question Title

* Número de teléfono:

Question Title

* Correo electrónico:

Question Title

* ¿Temporalmente sin hogar?

Sí

Question Title

* Toda la información de este registro es confidencial.

¿En que país nacio usted?

Raza/Origen:

Question Title

* ¿Es usted Español/Hispano/Latino?

Question Title

* ¿Es usted inmigrante, refugiado o recién llegado a los E. U?

Question Title

* ¿A usted servido o es una persona activa en el Servicio Militar de los E.U. (Inscrito en la Guardia Nacional/Reservas)?

Question Title

* ¿Está usted casado o su pareja es una persona del Servicio Militar de los E.U.?

Question Title

* Idioma(s) que se hablan en su casa:

Español

Inglés

Other (please specify)

Question Title

* ¿Habla usted poco o limitado Inglés?

Question Title

* ¿Es usted padre/miembro de la familia o cuida a algún niño(a) con necesidades especiales/discapacitado?

Question Title

* ¿Tiene alguna necesidad especial /discapacidad?

Question Title

* Niños/Adolescentes

Número de personas menores de 18 años viviendo en su casa:

Question Title

* Favor de indicar la edad de cada uno de los niños en su hogar:

	0-11 mos	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15+
Niño 1:	Niño 1: 0-11 mos	Niño 1: 1	Niño 1: 2	Niño 1: 3	Niño 1: 4	Niño 1: 5	Niño 1: 6	Niño 1: 7	Niño 1: 8	Niño 1: 9	Niño 1: 10	Niño 1: 11	Niño 1: 12	Niño 1: 13	Niño 1: 14	Niño 1: 15+
Niño 2:	Niño 2: 0-11 mos	Niño 2: 1	Niño 2: 2	Niño 2: 3	Niño 2: 4	Niño 2: 5	Niño 2: 6	Niño 2: 7	Niño 2: 8	Niño 2: 9	Niño 2: 10	Niño 2: 11	Niño 2: 12	Niño 2: 13	Niño 2: 14	Niño 2: 15+
Niño 3:	Niño 3: 0-11 mos	Niño 3: 1	Niño 3: 2	Niño 3: 3	Niño 3: 4	Niño 3: 5	Niño 3: 6	Niño 3: 7	Niño 3: 8	Niño 3: 9	Niño 3: 10	Niño 3: 11	Niño 3: 12	Niño 3: 13	Niño 3: 14	Niño 3: 15+
Niño 4:	Niño 4: 0-11 mos	Niño 4: 1	Niño 4: 2	Niño 4: 3	Niño 4: 4	Niño 4: 5	Niño 4: 6	Niño 4: 7	Niño 4: 8	Niño 4: 9	Niño 4: 10	Niño 4: 11	Niño 4: 12	Niño 4: 13	Niño 4: 14	Niño 4: 15+
Niño 5:	Niño 5: 0-11 mos	Niño 5: 1	Niño 5: 2	Niño 5: 3	Niño 5: 4	Niño 5: 5	Niño 5: 6	Niño 5: 7	Niño 5: 8	Niño 5: 9	Niño 5: 10	Niño 5: 11	Niño 5: 12	Niño 5: 13	Niño 5: 14	Niño 5: 15+
Niño 6:	Niño 6: 0-11 mos	Niño 6: 1	Niño 6: 2	Niño 6: 3	Niño 6: 4	Niño 6: 5	Niño 6: 6	Niño 6: 7	Niño 6: 8	Niño 6: 9	Niño 6: 10	Niño 6: 11	Niño 6: 12	Niño 6: 13	Niño 6: 14	Niño 6: 15+
Niño 7:	Niño 7: 0-11 mos	Niño 7: 1	Niño 7: 2	Niño 7: 3	Niño 7: 4	Niño 7: 5	Niño 7: 6	Niño 7: 7	Niño 7: 8	Niño 7: 9	Niño 7: 10	Niño 7: 11	Niño 7: 12	Niño 7: 13	Niño 7: 14	Niño 7: 15+
Niño 8:	Niño 8: 0-11 mos	Niño 8: 1	Niño 8: 2	Niño 8: 3	Niño 8: 4	Niño 8: 5	Niño 8: 6	Niño 8: 7	Niño 8: 8	Niño 8: 9	Niño 8: 10	Niño 8: 11	Niño 8: 12	Niño 8: 13	Niño 8: 14	Niño 8: 15+

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* Sexo:

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