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PEARL - REGISTRATION FORM / FORMA DE REGISTRACION by / por CBC Education

Proactive Early Assessment & Resources for Latinos
4 Sessions via Zoom
In English: Start May 2026

Proactiva Evaluación y Apoyando con Recursos a Latinos (PEARL):
4 Sesiones por Zoom
En Español: Septiembre 2026
1.Please Include your Regional Center (ELARC, SG/PRC, IRC,, etc.):
* 1. Incluya el centro regional (ELARC, SG/PRC, IRC, etc.):(Required.)
2.Regional Center Client/Consumer Ethnicity:
* 2. Etnia del cliente/consumidor del centro regional:(Required.)
3.Parent First Name:
* 3. Primer Nombre del padre (mama o papa):(Required.)
4.Parent Last Name:
* 4. Apellido del padre (mama o papa):(Required.)
5.Preferred language:
* 5. Idioma preferido:(Required.)
6.Parent Phone Number (Please check that it is correct):
* 6. Número de teléfono de los padres (Por favor verifique que sea correcto):(Required.)
7.Re-enter your Phone Number (Please check that it is correct):
* 7. Entre nuevamente su Número de teléfono (Por favor verifique que sea correcto):(Required.)
8.Parent Email address (Please check that it is correct):
* 8. Correo electrónico de los padres (Por favor verifique que sea correcto):(Required.)
9.Client / Consumer's Age (child/family member):
* 9. Edad del cliente / consumidor (su hijo(a) / miembro de familia):(Required.)
10.How did you hear about the PEARL workshops?
* 10. ¿Cómo se enteró del taller PEARL?(Required.)
11.We communicate via email, calls, and text. Please confirm that you agree to receive communication from the PEARL team.
* 11. Nos comunicamos por correo electrónico, llamadas y mensajes de texto. Por favor, confirme que acepta recibir comunicaciones del equipo de PEARL.(Required.)
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