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Evaluación de Necesidades de Pacientes KCER (Peritoneal) – febrero 2017
Coordinado por el Programa de Respuesta de Emergencia de la Comunidad Renal (KCER, por sus siglas en inglés)
1.
Por favor indique el estado o territorio en donde recibe su tratamiento de diálisis:
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia (DC)
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Marianas Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
2.
Número de años recibiendo diálisis:
Menos de un año
1–5 años
6–10 años
Más de 10 años
3.
¿Cuál es su modalidad de tratamiento?
Diálisis peritoneal cíclica continua (CCPD, por sus siglas en inglés)
Diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD, por sus siglas en inglés)
4.
Nivel educativo:
Primaria
Secundaria
Algo de educación superior
Graduado(a) de educación superior
Entrenamiento técnico o programa de certificados
5.
¿Su clínica brinda información sobre preparación para emergencias en un idioma que usted puede comprender?
Sí
No
Si la respuesta es “no”, ¿qué idioma necesita?
6.
¿Cuántas veces recibió información sobre preparación para emergencias de parte de su clínica el año pasado?
Una vez
Dos veces
Tres veces
Más de tres veces
No he recibido ninguna información sobre preparación para emergencias de parte de mi clínica en este último año.
7.
Si recibió información sobre preparación para emergencias de su clínica, por favor indique qué tópicos se incluyeron (Seleccione todos los que apliquen):
Qué hacer en caso de emergencia, tanto dentro como fuera de la clínica
A dónde ir en caso de emergencia
A quién contactar en caso de emergencia
Cómo desconectarse de la máquina de diálisis si ocurre una emergencia en la clínica
8.
¿Cuál es la mejor manera de hacerle llegar información sobre preparación para emergencias? Por favor ordene sus selecciones.
1
2
3
4
Video
Por escrito (es decir: volante, folleto, panfleto)
Cara a cara (es decir: hablar con el personal, doctor(a) u otros pacientes)
Internet (es decir: página web o correo electrónico de la institución)
9.
¿Alguna vez ha pasado por alguna emergencia o desastre que haya hecho que no asista a su tratamiento?
Sí
No
10.
Si ha dejado de asistir a tratamiento por una emergencia o desastre, ¿fue al hospital por causa de no haber recibido el tratamiento?
Sí
No
N/A
11.
¿Tiene planes para irse de su casa a un sitio seguro en caso de emergencia?
Sí
No
12.
Si los tienes planes, ¿ha compartido su plan de emergencia con amigos y familiares?
Sí
No
13.
Por favor seleccione la casilla al lado de cada objeto del cual dispone para llevarse con usted sin tuviera que irse de inmediato.
Información sobre seguros de salud y de medicamentos
Una lista detallada de todos sus medicamentos
Medicamentos extra para cubrir dos semanas
Una lista de centros de diálisis a donde podría recibir tratamiento
Una copia de su historia médica, incluyendo información de tratamiento de diálisis
Plan de cuidados más reciente
14.
¿Sabe cómo operar su PD/Unidad de Diálisis Casera en caso de quedarse sin electricidad?
Sí
No
15.
¿Sabe cómo solicitar suministros extras?
Yes
No
16.
¿Tiene suministros extra de antibióticos en casa?
Sí
No
17.
¿Entiende cómo seguir la dieta renal de emergencia de 3-días?
Yes
No
18.
¿Está al tanto de la existencia de medicamentos para reducir su nivel de potasio, tales como el Kayexalate?
Sí
No
19.
Por favor añada cualquier comentario adicional que desee compartir:
