Thank you for your interest in attending our Virtual Opioid Awareness Educational Presentation. Please fill out this survey to get registered. **Please allow 1-2 business day for a confirmation email to be sent to your inbox

Gracias por su interés en asistir a nuestra presentación virtual educativa de concientización sobre los opioides. Llene esta encuesta para registrarse. ** Profavor permite 1-2 días hábiles para que se envíe un correo electrónico de confirmación

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* 1. Please select the presentation date you will be attending/ Seleccione la fecha de presentación que desea asistir: (Choose only one/ Elige uno)

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* 2. Your contact info/Información de contacto:

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* 3. What is your Gender?/Cuál es su género?

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* 4. What is your age?/  ¿Cuál es su Edad?

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* 5. What is your Race or Ethnicity?/¿Cuál es su raza o etnicidad?

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* 6. What topics are you most interested in learning about during our Opioid Awareness Educational Presentation?

¿Estaría interesado en aprender sobre otros temas durante nuestra presentación virtual educativa sobre la conciencia de los opioides? ¿Cuales?

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* 7. How would you like to receive additional information about Opioid Abuse Disorder?
 ¿Cómo le gustaría recibir información adicional sobre el trastorno por abuso de opioides?

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* 8. How would you like to receive your participation gift basket (after the presentation)?

¿Cómo le gustaría recibir su canasta de regalo de participación después de la presentación?

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* 9. The following information is not required, but will help us deliver your participation gift basket/ No se requiere la siguiente información, pero nos ayudará a entregar su canasta de regalo de participación.

Where would you like your participation gift basket mailed to?/  ¿A dónde le gustaría enviar su canasta de regalo de participación?

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