*1.Please enter your SOGC membership number / Veuillez inscrire votre numéro de membre de la SOGC:(Required.)

*2.Your first name / Votre prénom:(Required.)

*3.Your last name / Votre nom de famille:(Required.)

*4.Preferred email address / Votre adresse de courriel principale:(Required.)

*5.Please indicate the Province/Territory in which you mainly practice / Veuillez indiquer la province/le territoire dans lequel/laquelle vous practiquez principalement:(Required.)

Alberta / Alberta

British Columbia / Colombie-Britannique

Quebec / Québec

Manitoba / Manitoba

Newfoundland and Labrador / Terre-Neuve-et-Labrador

New Brunswick / Nouveau-Brunswick

Nova Scotia / Nouvelle-Écosse

Nunavut / Nunavut

Ontario / Ontario

Prince Edward Island / Île-du-Prince-Édouard

Saskatchewan / Saskatchewan

Northwest Territories / Territoires du Nord-Ouest

Yukon / Yukon

6.Please provide the name of the individual you are nominating / Veuillez indiquer le nom de la personne que vous proposez

7.Please indicate the region for which you are making this nomination / Veuillez indiquer la région pour laquelle vous présentez cette candidature

Western region: British Columbia, Alberta, Yukon / Région de l'ouest: Colombie-Britannique, Alberta, Yukon

Central region: Saskatchewan, Manitoba, Northwest Territories / Région centrale : Saskatchewan, Manitoba, Territoires du Nord-Ouest

Ontario region: Ontario, Nunavut / Région de l'Ontario : Ontario, Nunavut

Quebec region: Quebec / Région du Québec : Québec

Atlantic region: Newfoundland and Labrador, New Brunswick, Nova Scotia, Prince Edward Island / Région de l'Atlantique : Terre-Neuve-et-Labrador, Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse, Île-du-Prince-Édouard

8.Please provide a brief narrative (no more than 250 words) to describe how the nominee has made significant achievements and contributions to the advancement of women’s health in their community or province / Veuillez fournir un bref texte (250 mots maximum) décrivant les réalisations et les contributions significatives du candidat à l'avancement de la santé des femmes dans sa communauté ou sa province