Question Title

* 1. Please enter your SOGC membership number / Veuillez inscrire votre numéro de membre de la SOGC:

Question Title

* 2. Your first name / Votre prénom:

Question Title

* 3. Your last name / Votre nom de famille:

Question Title

* 4. Preferred email address / Votre adresse de courriel principale:

Question Title

* 5. Please indicate the Province/Territory in which you mainly practice / Veuillez indiquer la province/le territoire dans lequel/laquelle vous practiquez principalement:

Question Title

* 6. Please provide the name of the individual you are nominating / Veuillez indiquer le nom de la personne que vous proposez

Question Title

* 7. Please indicate the region for which you are making this nomination / Veuillez indiquer la région pour laquelle vous présentez cette candidature

Question Title

* 8. Please provide a brief narrative (no more than 250 words) to describe how the nominee has made significant achievements and contributions to the advancement of women’s health in their community or province / Veuillez fournir un bref texte (250 mots maximum) décrivant les réalisations et les contributions significatives du candidat à l'avancement de la santé des femmes dans sa communauté ou sa province

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