La Coalición de Lactancia de California está interesada en sus comentarios acerca de su experiencia con los reembolsos de seguro médico para apoyo a la lactacia, servicios y suministros. Compartiremos esta información con nuestros asociados para proponer mejores reembolsos para los servicios de lactancia en California.

* 1. Por favor indique la opción que lo identifica mejor.

* 2. Tipo de plan de seguro médico al que se le solicitó pago por servicios de lactancia:

* 3. Nombre del plan de seguro médico:

* 4. Tipo de servicio que usted buscó o para el cual solicitó pago: (Marque todas las opciones que se aplican en su caso).

* 5. Fecha (aproximada) en la que se proveyó el servicio:

Fecha
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* 6. Cuando el servicio fue proveído, la madre estaba:

* 7. Su reclamación de pago al seguro fue: (Marque todos los que se aplican en su caso).

* 8. ¿Qué razón o razones se le dieron por no cubrir o pagar los servicos o la ayuda solicitada?

* 9. ¿Qué otros problemas experimentó usted al proveer o recibir apoyo, servicios o suministros para la lactancia?

* 10. ¿Qué otras experiencias positivas tuvo usted al proveer o recibir apoyo, servicios o suministros para la lactancia?

* 11. ¿Podríamos contactarle para solicitar más información o alguna aclaración?

* 12. Información personal:

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