Private Clinic Outpatient Experience Survey

1. PATIENT DEMOGRAPHIC INFORMATION
1. MAKLUMAT DEMOGRAFI PESAKIT

Question Title

* MRN :

Question Title

* Date Of Appointment (Tarikh Temujanji)

Month	Year
Appointment Month/Year Temujanji Bulan / Tahun
Appointment Month/Year Temujanji Bulan / Tahun Month menu	Appointment Month/Year Temujanji Bulan / Tahun Year menu

Question Title

* **a) Gender (Jantina)**

Male
Lelaki

Female
Perempuan

Unknown
Tidak Diketahui

Question Title

* **b) Nationality ( Warganegara )**

Malaysian
Malaysia

Other (please specify) :
Lain - lain (Nyatakan) :

Question Title

* c) Ethnic Group ( Bangsa )

Malay
Melayu

Chinese
Cina

Indian
India

Unknown
Tidak Diketahui

Other (please specify) :
Lain - lain (nyatakan) :

Question Title

* **d) Age ( Umur )**

18 - 25 Years / Tahun

26 - 40 Years / Tahun

41 - 64 Years / Tahun

65 - 79 Years / Tahun

≥ 80 Years / Tahun

Other (please specify)

Question Title

* **e) Payor Category ( Kategori Pembayar )**

Self - Pay
Persendirian

GL Company
Surat Jaminan Syarikat

Insurance
Insurans

Not Applicable ( N/A )

Question Title

* MRN :

Question Title

* Date Of Appointment (Tarikh Temujanji)

Question Title

* a) Gender (Jantina)

Question Title

* b) Nationality ( Warganegara )

Question Title

* c) Ethnic Group ( Bangsa )

Question Title

* d) Age ( Umur )

Question Title

* e) Payor Category ( Kategori Pembayar )

* **a) Gender (Jantina)**

* **b) Nationality ( Warganegara )**

* **d) Age ( Umur )**

* **e) Payor Category ( Kategori Pembayar )**