Gracias por tomar nuestra encuesta. ¡Valoramos sus comentarios!

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* 1. ¿Cómo se enteró de esta encuesta?

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* 2. ¿En qué código postal vive?

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* 3. Porfavor de seleccionar su edad

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* 4. Porfavor de seleccionar su raza o etnicidad

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* 5. Porfavor de seleccionar su ingreso anual        

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* 6. ¿Ha visitado usted a un dentista o una clínica dental el año pasado?

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* 7. Durante los últimos 12 meses, ¿usted o su familia retrasaron o no recibieron la atención dental que realmente necesitaba?

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* 8. Si no pudo obtener atención dental durante los últimos 12 meses, ¿cuáles fueron las razones por las que no pudo obtener el cuidado dental que necesitaba?   Marque todas las respuestas que se apliquen

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* 9. ¿A dónde van usted y su familia para servicios dentales?

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* 10. ¿Si usted pudo ver a un dentista, cuánto tiempo fue la espera para una cita dental?

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* 11. ¿Qué tipo de seguro dental tiene usted y su familia en este momento?

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* 12. ¿Qué tan importantes son sus dientes para usted?

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* 13. Cómo describiría la condición de su boca y sus dientes?

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* 14. ¿Tiene algún problema en la boca? Por ejemplo como dientes sueltos, encías rojas o hinchadas, dificultad para masticar o dentaduras mal ajustadas?

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* 15. ¿Cuántas veces se cepilla los dientes?

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* 16. ¿Sabe usted que el fluoruro fortalece los dientes y los protege de las caries?  

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* 17. ¿Utiliza alguno de los siguientes productos de tabaco?  

Si tiene hijos, por favor complete las siguientes preguntas:

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* 18. ¿Qué edad tienen sus hijos(as)?  

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* 19. ¿Cuánto tiempo ha pasado desde la última visita dental de sus hijos(as)?

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* 20. Si no pudo obtener atención dental para su hijo(a) durante los últimos 12 meses, ¿cuáles fueron las razones por las que su hijo(a) no pudo obtener el cuidado dental que necesitaba? (Seleccione todas las respuestas que apliquen)

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* 21. ¿Ha estado su hijo(a) en un dentista con un problema dental de emergencia en los últimos 12 meses?

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* 22. ¿Alguna vez le han dicho a usted o a su hijo(a) que tienen diabetes?

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* 23. ¿Tiene algún comentario, preocupación o pregunta sobre la salud bucal que le gustaría compartir?

Salud pública del Condado de Tehama, 1860 Walnut Street, Edificio C, Red Bluff, CA 96080
530-527-6824 or   800-655-6854

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