感谢您参与应对老龄化问题问卷调查,并希望您就此提出意见和建议。

* 1. 您住在哪座城市或城镇?

* 2. 您在该城市/城镇居住多久了?

* 3. 请在此填写您的5位数邮编

* 4. 您所在城市/城镇是否适合老年人居住?

* 5. 随着年龄的增加,您认为继续在您所在城市/城镇居住下去有多重要?

* 6. 随着年龄的增长,您移居到同城中的不同家庭的可能性有多大?

* 7. 随着年龄的增长,您移居到其它城市/城镇的可能性有多大?

* 9. 您目前的生活方式是怎样的?

* 10. 您的主要住宅是何种类型住宅?

* 11. 随着年龄的增大,您认为居家养老有多重要?

* 14. 您如何去购物、看医生、捎口信,或干其它事情?

* 16. 与大多数同龄人相比,您如何评价您的健康状况?

* 17. 您多久从事一次某种形式的体育锻炼(如步行、跑步、骑行、游泳、竞技项目、力量训练、瑜伽、伸展)?

* 19. 您与朋友、家人或邻居多久联系一次? 包括打电话、见面、通过电子邮件或社交媒体(如Facebook)进行交流)。

* 20. 上述经常联系人的数量...

* 21. 您参加哪些机构举办的继续教育课程或自我完善班/讲习班?(可多选)

* 23. 您目前的就业状况属于如下哪种情况?

* 24. 若处于就业状态,您将来退休的可能性有多大?

* 26. 您、您的家人或朋友,在寻找老年人服务时(如:寻找护理机构、家庭送餐服务、家居维修、医疗运输或社交活动时),是否借助如下渠道? (可多选)

* 34b. 如果您对上述任一问题的答案为“是”,那么请告诉我们:您觉得下面的行动和帮助是否有用? (可多选):

关于您

* D1. 您是男性还是女性?

* D2. 您认为自己是...(可多选)

* D3. 您出生在哪一年?

* D4. 您目前的婚姻状况如何?

* D5 a. 若非独居,那么有多少人经常住在您家中?

* D5 b. 现在与您同住在一起的是...(可多选)

* D5 c. 您是家中的看护人吗?

* D5 d. 如果是,那么您看护的对象是… (可多选)

* D7. 您和/或您的配偶/伴侣是否由于患有残疾、残障或慢性疾病而无法充分就业、就学、从事家务或其它活动? (仅可选择一个答案)

* D9. 您喜欢在家里说哪种语言? (仅限一种)

* D10. 您属于哪个人种? (可多选)

* D11. 您的最高文化程度是什么?

* D13. 您通常多久上一次网?例如上网收发电子邮件,查看新闻和信息,支付账单或管理财务,或网购产品或服务? 包括在家中或公司上网,用移动设备(如智能手机)或在其它地方上网。

* D14. 在最近的税收年度,您的税前年度家庭收入是多少?

* 若有其它情况要说明,请写在下面的空白处。

非常感谢您参加本次问卷调查。

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