خدمات الفحص والمشورة
HIV testing/Counselling and STIs Counselling

يُقدم مركز ألوان خدمات الفحص والمشورة، عن طريق تحليل فيروس نقص المناعة البشري وتقديم المشورة بشكل مجاني، برجاء ملئ الاستمارة بشكل صحيح فيما يخص خانة التواصل
والمصدر كي نستطيع التواصل معك/ي

Alwan Centre provides free HIV testing/counselling and STIs counselling. Please fill in this application accurately and make sure to add your contact details and a reference person so we can contact you. 

Question Title

* 1. الاسم
Name

Question Title

* 2. السن
Age

Question Title

* 3. المحافظة
Province

Question Title

* 4. المؤهل الدراسي/ أو الوظيفة
Occupation/Educational Background 

Question Title

* 5. الجنس
Sex

Question Title

* 6. التوجه الجنسي
Sexual Orientation

Question Title

* 7. الجندر
Gender

Question Title

* 8. كيف سمعت عن المركز؟
How did you know about us?

Question Title

* 9. برجاء ذكر اسم الصفحة او الشخص ورابط (لينك) للتواصل في جميع الأحوال
Please state the page link or the person so we can verify

Question Title

* 10. نوع التحليل المطلوب؟
Type of test you seek

Question Title

* 11. برجاء ترك رقمك وسوف يتم التواصل معك في أقرب وقت ممكن
Please leave your phone number and we will contact you shortly

Question Title

* 12. برجاء ترك إسم شخص ورقمه/ا يمكن التواصل معه/ا للتأكد من هويتك 
Could you please mention a reference so we can contact him/her in order to verify your identity (name and phone number of this person)

Question Title

* 13. برجاء ترك إسم شخص اخر ورقمه/ا يمكن التواصل معه/ا للتأكد من هويتك
Could you please mention another reference so we can contact him/her so we can verify your identity (name and phone number of this person?

Question Title

* 14. برجاء ترك وسيلة أخرى للتواصل في حالة صعوبة الوصول عن طريق رقم الهاتف
Please leave another way of contact in case we face any issues while contacting you.

T