1.Ngày Nhận Dịch Vụ

2.(Các) dịch vụ mà quý vị nhận được hôm nay (đánh dấu vào tất cả các câu trả lời phù hợp)

Chủng ngừa

Sức Khỏe Môi Trường
(Thẻ, kiểm tra người xử lý thực phẩm v.v.)

Dịch Vụ Nha Khoa

Dịch Vụ Bệnh Lao (TB)

WIC

Hồ Sơ
(Giấy khai sinh/khai tử, hồ sơ tiêm chủng, hồ sơ bệnh án)

Các Dịch Vụ STI
(Bệnh lây truyền qua đường tình dục)

Harvesters (tủ đựng thức ăn di động)

Khác
(Vui lòng giải thích trong khu vực Nhận xét)

3.Giờ làm việc/thời gian hẹn nào phù hợp nhất với quý vị?
(Khoanh tròn tất cả các câu trả lời phù hợp)

7 giờ sáng - 8 giờ sáng

8 giờ sáng - 11:15 sáng

11:15 sáng - 13:00

1 giờ chiều - 3:30 chiều

3:30 chiều - 5 giờ chiều

Khác
(Vui lòng giải thích trong khu vực Nhận xét)

4.Tôi đã được phục vụ kịp thời.

Đồng ý

Không đồng ý cũng không phản đối

Không đồng ý

5.Các nhân viên rất chuyên nghiệp và tôn trọng tôi trong suốt chuyến thăm khám.

Đồng ý

Không đồng ý cũng không phản đối

Không đồng ý

6.Tôi hài lòng với các dịch vụ tôi nhận được ngày hôm nay.

Đồng ý

Không đồng ý cũng không phản đối

Không đồng ý

7.Tôi tin tưởng Trung Tâm Y tế công cộng quận Clay sẽ làm tất cả mọi việc để bảo vệ sức khỏe của cộng đồng.

Đồng ý

Không ý kiến

Không đồng ý

8.Nhận xét

9.Nếu quý vị muốn chúng tôi liên lạc lại:
Tên, E-mail, Số điện thoại