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Mi Doctora
1.
Nombre de Paciente/Patient Name
2.
Email
3.
Numero de su cita/Encounter Number
4.
Proveedor/Provider
Proveedor
-- Select an option --
Mily Nieves, MD
Cristina Diaz, CNM
Luciana Anthony, NP
Terri Patin, WHNP
Other (please specify)
5.
Locacion/Location
Oficina Mi Doctora en Southern
6.
Que tan probable es que regreses a nuestra oficina?/How likely are you to return to the office for your healthcare needs?
Muy probable
Probable
Neutral
No es probable
7.
Que tan probable es que nos recomiendes con tu familia o amistades?/How likely are you to refer your family and friends to the practice?
Muy probable
Probable
Neutral
No es probable
8.
Satisfaccion en General/Overall Satisfaction
5 Estrellas
4 Estrellas
3 Estrellas
2 Estrellas
1 Estrella
9.
Cuentanos sobre tu experiencia/Tell Us About Your Experience
