NARCAN Survey Your input is important and helps us understand needs within the community Question Title * 1. How many doses were used? (There are two in 1 box) ¿Cuántas dosis se utilizaron? (Hay dosis por caja) Question Title * 2. What is date the Narcan was used? ¿En qué fecha se usó el Narcano? Question Title * 3. Where did you receive the Narcan from? ¿De dónde recibiste el Narcano? Behavioral Health/ Salud Conductual Primary Health Care Provider/ Doctor Primario Pharmacy/ Farmacia Law Enforcement/ Policia Community Action Department/ Departamento de Accion Communitaria Family or Friend/ Familia o Amigo Other (please specify) Question Title * 4. Did the individual survive or was it a fatal overdose? ¿Sobrevivió el individual o fue una sobredosis fatal? Survived / Sobrevivió Fatal overdose / Sobredosis fatal Unsure / No se Question Title * 5. Zip code? ¿Código postal? Orland 95963 Willows 95988 Hamilton City 95951 Artois 95913 Elk Creek 95939 Glenn 95943 Other (please specify) Question Title * 6. Age of person who overdosed? ¿Edad de la persona que tuvo la sobredosis? Question Title * 7. Race of person who overdosed? ¿Raza de la persona que tuvo la sobredosis? Question Title * 8. Gender of person who overdosed? ¿Género de la persona que tuvo la sobredosis? Question Title * 9. Was EMT called? ¿Se llamó a los paramédicos de emergencia? Yes No Question Title * 10. Were you the person that administered Narcan? ¿Fuiste la persona que administró el Narcano? Yes No If not, did that person report administration? Si no, ¿esa persona reporto la administración? Done