NARCAN Survey
Your input is important and helps us understand needs within the community
1.
How many doses were used? (There are two in 1 box)
¿Cuántas dosis se utilizaron? (Hay dosis por caja)
2.
What is date the Narcan was used?
¿En qué fecha se usó el Narcano?
3.
Where did you receive the Narcan from?
¿De dónde recibiste el Narcano?
Behavioral Health/ Salud Conductual
Primary Health Care Provider/ Doctor Primario
Pharmacy/ Farmacia
Law Enforcement/ Policia
Community Action Department/ Departamento de Accion Communitaria
Family or Friend/ Familia o Amigo
Other (please specify)
4.
Did the individual survive or was it a fatal overdose?
¿Sobrevivió el individual o fue una sobredosis fatal?
Survived / Sobrevivió
Fatal overdose / Sobredosis fatal
Unsure / No se
5.
Zip code?
¿Código postal?
Orland 95963
Willows 95988
Hamilton City 95951
Artois 95913
Elk Creek 95939
Glenn 95943
Other (please specify)
6.
Age of person who overdosed?
¿Edad de la persona que tuvo la sobredosis?
7.
Race of person who overdosed?
¿Raza de la persona que tuvo la sobredosis?
8.
Gender of person who overdosed?
¿Género de la persona que tuvo la sobredosis?
9.
Was EMT called?
¿Se llamó a los paramédicos de emergencia?
Yes
No
10.
Were you the person that administered Narcan?
¿Fuiste la persona que administró el Narcano?
Yes
No
If not, did that person report administration?
Si no, ¿esa persona reporto la administración?