Dotazník pre pacientov

V prípade akýchkoľvek ťažkostí, volajte prosím na bezplatné číslo 0800 007 694 

Question Title

* 1. Rok narodenia

Question Title

* 2. Pohlavie

Question Title

* 3. Najvyššie dosiahnuté vzdelanie

Question Title

* 4. Pred diagnostikovaním ochorenia ste boli zárobkovo činný/á

Question Title

* 5. Ak ste neboli zárobkovo činný/á, dôvodom bolo

Question Title

* 6. Váš priemerný čistý mesačný príjem (plat, dôchodok, iný príjem) pred diagnostikovaním ochorenia bol

Question Title

* 7. Mnohopočetný myelóm vám bol diagnostikovaný (mesiac, rok)

Question Title

* 8. Liečba začala (mesiac, rok)

Question Title

* 9. Ako ste boli liečený po diagnostikovaní ochorenia - prvá línia liečby (môžete označiť aj viacero možností)

Question Title

* 10. Počas liečby ste boli práceneschopný (vypísaný/á na PN)

Question Title

* 11. Počas liečby ste potrebovali pomoc inej osoby (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 12. Po ukončení PN ste sa (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 13. Po skončení PN bol váš príjem 

Question Title

* 14. Počas prvej liečby alebo po jej skončení ste poberali príspevok na kompenzáciu ŤZP (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 15. Ako dlho ste boli v remisii po prvej liečbe? 

Question Title

* 16. Po relapse ochorenia ste boli liečený/á - druhá línia liečby (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 17. Počas druhej liečby ste boli práceneschopný/á

Question Title

* 18. Počas liečby ste potrebovali pomoc inej osoby (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 19. Počas druhej liečby alebo po jej ukončení  (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 20. Počas druhej liečby alebo po jej ukončení ste poberali príspevok na kompenzáciu ŤZP

Question Title

* 21. Ako dlho ste boli v remisii po druhej liečbe

Question Title

* 22. Po relapse ochorenia ste boli liečený/á - tretia línia liečby (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 23. Počas tretej liečby ste boli práceneschopný/á

Question Title

* 24. Počas liečby ste potrebovali pomoc inej osoby

Question Title

* 25. Počas tretej liečby alebo po jej ukončení (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 26. Počas tretej liečby alebo po jej ukončení ste poberali príspevok na kompenzáciu ŤZP (aj viaceré možnosti)

Question Title

* 27. Iné dôležité informácie/poznámky

T