索诺玛县人权可见度项目

报告表

Question Title

* 1. 你在向谁汇报？

我正在报告一件发生在我身上的事件。

我在报告一起我目睹的事件。

我在为一个不能自己报告的人报告事件。

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. 请说明您的族裔或您的报告对象（请在所有适用的选项中打勾）。

美洲印第安人或阿拉斯加土著

黑人或非裔美国人

西班牙裔或拉丁裔

亚裔或亚裔美国人

夏威夷土著或其他太平洋島嶼居民

中东人

欧美

请说明你的文化身份（例如，厄立特里亚人、菲律宾人、危地马拉人、伊朗人、韩国人等）。

Question Title

* 4. 请注明您的性别和/或性别认同（请选择所有适用的项目）。

女性

男性

两种精神

跨性人

非二进制

其他 (請註明)

Question Title

* 5. 请注明您的年龄

18岁以下

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. 请说明您或您所报告的人是否属于上述任何一种情况（请勾选所有适用的情况）。

我是DACA受益人

我是一个农民工

我正在经历无家可归

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

我是一名残疾人

我是无证者

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

其他 (請註明)

Question Title

* 7. 发生日期

日期 / 时间

日期

時間

上午/下午

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. 发生地

成人监狱

商业

教育机构

寄养

政府机构

集体宿舍

医疗机构

无家可归者收容所

少年宫

执法街头巡逻

执法交通拦截

就业地点

警察局

公共交通

民居

寄宿照料之家

其他 (請註明)

索诺玛县人权可见度项目

报告表

Question Title

* 1. 你在向谁汇报？

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. 请说明您的族裔或您的报告对象（请在所有适用的选项中打勾）。

Question Title

* 4. 请注明您的性别和/或性别认同（请选择所有适用的项目）。

Question Title

* 5. 请注明您的年龄

Question Title

* 6. 请说明您或您所报告的人是否属于上述任何一种情况（请勾选所有适用的情况）。

Question Title

* 7. 发生日期

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. 发生地

Question Title

* 10. 请在下拉标签下选择一个最能说明你的人权事件的主题。

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.