ናይ ሶኖማ ግዝኣት ስብኣዊ መሰላት ተራኣይነት ፕሮጀክት

ቅጥዒ ጸብጻብ

Question Title

* 1. ጸብጻብ ንመን ትገብር፧

ንዓይ ዝበጽሓኒ ፍጻመ ጸብጽብ እንዳ ገበርኩ’የ።

ዝረኣኹዎ ፍጻመ ጸብጻብ እንዳገበርኩ’የ።

ኣነ ባዕሉ ጸብጻብ ክገብር ናይ ዘይክእል ሰብ ፍጻመ ጸብጻብ እንዳገበርኩ’የ።

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. ብኽብረትካ ናትካ ወይ ንስኻ ጸብጻብ ትገብረሉ ዘለኻ ሰብ (ዝምልከተካ ኩሉ ምልክት ግበር)

ኣሜሪካዊ ሕንዳዊ ወይ ዜግነት ኣላስካ

ጸሊም ወይ ኣፍሪቃዊ ኣሜሪካዊ

ሂስፓኒክ ወይ ላቲኖ

ኤስያዊ ወይ ኤስያዊ አሜሪካሪካዊ

ዜግነት ሃዋይ ዜጋ ወይ ካልኦት ነባሪ ደሴት ፓሲፊክ

ማእከላይ ምብራቕ

ኣውሮጳዊ ኣሜሪካዊ

ብኽብረትካ ናትካ ባህላዊ መንነት ግለጽ (ንኣብነት፥ ኤርትራዊ፣ ፊሊፒኖ፣ ጓቲማላዊ፣ ኮሪያዊ፣ ኢራናዊ ወዘተ)

Question Title

* 4. ብኽብረትካ ጾታኻን/ወይ መንነት ጾታኻ ግለጽ(ዝምልከተካ ኩሉ ምልክት ግበር)፥

ኣንስተይቲ

ተባዕታይ

ተባዕታይን ኣንስታይን መንፈስ

ጾታዊ ቅያር

ጾታ ኣልቦ

ካልእ (ብኽብረትካ ግለጽ)

Question Title

* 5. ብኽብረትካ ዕድሜኻ ምልክት ግበር

ካ 18 ንታሕቲ

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. ብኽብረትካ ካብዚኦም ኩነታት ንዓኻ ወይ ንስኻ ጸብጻብ ትገብረሉ ዘለኻ ሰብ ዝገልጽ እንተዳኣ ኮይኑ ምልክት ግበር (ዝምለከተካ ኩሉ ምልክት ግበር)

ኣነ ናይ DACA ተቐባሊ’የ

ኣነ ናይ ሕርሻ ሰራሕተኛ’የ

ቤት ኣልቦ ኔረ’የ

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

ኣካለ ስንክልና ዘለኒ ሰብ’የ

ሰነድ ዘይብለይ ሰብ’የ

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

ካልእ (ብኽብረትካ ግለጽ)

Question Title

* 7. ዕለት ፍጻመ

ዕለት / ሰዓት

Date

Time

AM/PM

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. ፍጻመ ዝተኻየደሉ ቦታ

ናይ ዓበይቲ ቤት ማእሰርቲ

ንግዲ

ትካል ትምህርቲ

ክንክን ኣቦ/ኣደ ጡብ

ብመንግስቲ ወኪል

ናይ ሓባር ገዛ

ናይ ጥዕና መሳለጢያ

ቤት አልባ መጽለሊ

ናይ መንእሰያት አዳራሽ

ሓለዋ ሮንዳ ኣተግባሪ ሕጊ

ቦታ ስራሕ

ክፍሊ ፖሊስ

ህባዝባዊ መጓዓዝያ

መንበሪ

ግላዊ ኣገልግሎት መውሃቢ መንበሪ

ካልእ (ብኽብረትካ ግለጽ)

ናይ ሶኖማ ግዝኣት ስብኣዊ መሰላት ተራኣይነት ፕሮጀክት

ቅጥዒ ጸብጻብ

Question Title

* 1. ጸብጻብ ንመን ትገብር፧

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. ብኽብረትካ ናትካ ወይ ንስኻ ጸብጻብ ትገብረሉ ዘለኻ ሰብ (ዝምልከተካ ኩሉ ምልክት ግበር)

Question Title

* 4. ብኽብረትካ ጾታኻን/ወይ መንነት ጾታኻ ግለጽ(ዝምልከተካ ኩሉ ምልክት ግበር)፥

Question Title

* 5. ብኽብረትካ ዕድሜኻ ምልክት ግበር

Question Title

* 6. ብኽብረትካ ካብዚኦም ኩነታት ንዓኻ ወይ ንስኻ ጸብጻብ ትገብረሉ ዘለኻ ሰብ ዝገልጽ እንተዳኣ ኮይኑ ምልክት ግበር (ዝምለከተካ ኩሉ ምልክት ግበር)

Question Title

* 7. ዕለት ፍጻመ

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. ፍጻመ ዝተኻየደሉ ቦታ

Question Title

* 10. ብኽብረትካ ብዛዕባ ንዓኻ ዝበጽሓካ ናይ ሰብኣዊ መሰላት ፍጻመ ዝበለጸ ክገልጽ ዝኽእል ኣብ ትሕቲ እዚ ጽላት ተዘርጋሒ ዘሎ ኣርእስቲ ምረጽ፦

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.