โครงการแสดงสิทธิมนุษยชน Sonoma County

แบบฟอร์มการรายงาน

Question Title

* 1. คุณกำลังรายงานเรื่องใคร

ฉันกำลังรายงานเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นกับฉัน

ฉันกำลังรายงานเหตุการณ์ที่ฉันเห็น

ฉันกำลังรายงานเหตุการณ์สำหรับคนที่ไม่สามารถรายงานของตนเองได้

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. โปรดระบุชาติพันธุ์ของคุณหรือบุคคลที่คุณกำลังรายงาน (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง):

ชาวอเมริกันอินเดียนหรือชาวอะแลสกา

คนผิวดำหรือแอฟริกันอเมริกัน

ฮิสแปนิกหรือละติน x

ชาวเอเชียหรือชาวอเมริกันเชื้อสายเอเชีย

ชาวฮาวายพื้นเมืองหรือชาวเกาะแปซิฟิกอื่น ๆ

ตะวันออกกลาง

ยุโรปอเมริกัน

โปรดระบุเอกลักษณ์ทางวัฒนธรรมของคุณ (เช่นเอริเทรียนฟิลิปปินส์กัวเตมาลาอิหร่านเกาหลี ฯลฯ )

Question Title

* 4. โปรดระบุเพศและ / หรืออัตลักษณ์ทางเพศของคุณ (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง):

หญิง

ชาย

สองวิญญาณ

หญิงหรือชายข้ามเพศ

ไม่ใช่ไบนารี

อื่นๆ (โปรดระบุ)

Question Title

* 5. โปรดระบุอายุของคุณ

ต่ำกว่า 18

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. โปรดระบุว่าสถานการณ์เหล่านี้ตรงกับตัวคุณหรือบุคคลที่คุณกำลังรายงานอยู่หรือไม่ (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง):

ฉันเป็นผู้รับ DACA

ฉันเป็นคนงานในฟาร์ม

ฉันกำลังประสบปัญหาคนเร่ร่อน

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

ฉันเป็นคนพิการ

ฉันไม่มีเอกสาร

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

อื่นๆ (โปรดระบุ)

Question Title

* 7. วันที่เกิด

วันเวลา

วันที่

เวลา

AM/PM

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. สถานที่เกิด

คุกผู้ใหญ่

ธุรกิจ

สถาบันการศึกษา

ส่งเสริมให้เกิดการดูแล

หน่วยงานของรัฐ

กลุ่มที่บ้าน

สถานพยาบาล

ที่พักพิงคนไร้บ้าน

ห้องโถงเยาวชน

ลาดตระเวนถนนบังคับใช้กฎหมาย

การบังคับใช้กฎหมายหยุดการจราจร

สถานที่ของการจ้างงาน

กรมตำรวจ

การขนส่งสาธารณะ

ที่อยู่อาศัย

บ้านดูแลที่อยู่อาศัย

อื่นๆ (โปรดระบุ)

โครงการแสดงสิทธิมนุษยชน Sonoma County

แบบฟอร์มการรายงาน

Question Title

* 1. คุณกำลังรายงานเรื่องใคร

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. โปรดระบุชาติพันธุ์ของคุณหรือบุคคลที่คุณกำลังรายงาน (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง):

Question Title

* 4. โปรดระบุเพศและ / หรืออัตลักษณ์ทางเพศของคุณ (เลือกทุกข้อที่เกี่ยวข้อง):

Question Title

* 5. โปรดระบุอายุของคุณ

Question Title

Question Title

* 7. วันที่เกิด

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. สถานที่เกิด

Question Title

* 10. โปรดเลือกหัวข้อใต้แท็บแบบเลื่อนลงที่อธิบายเหตุการณ์ด้านสิทธิมนุษยชนของคุณได้ดีที่สุด:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.