Sonoma काउन्टी मानव अधिकार दृश्यता परियोजना

रिपोर्टिंग फारम

Question Title

* 1. तपाई कसका लागि रिपोर्ट गर्दै हुनुहुन्छ?

मसँग भएको घटनालाई रिपोर्ट गर्दै छु।

म एक घटना रिपोर्ट गर्दै छु जुन मैले देखेको छु।

म कसैको लागि घटना रिपोर्ट गर्दै छु जो आफ्नै रिपोर्ट बनाउन असमर्थ छ।

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. कृपया तपाईंको जातीयता वा व्यक्ति तपाईंले रिपोर्ट गर्दै हुनुहुन्छ संकेत गर्नुहोस् (लागू हुने सबै जाँच गर्नुहोस्):

अमेरिकी भारतीय वा अलास्का मूल निवासी

काला वा अिफ्रकन अमे􀄯रकन

हिस्पैनिक वा ल्याटिनिक्स

एशियाई वा एशियाई अमेरिकी

मूल हवाई वा अन्य प्रशान्त टापु

मध्य पुर्वी

यूरोपीयन अमेरिकी

कृपया तपाइँको सांस्कृतिक पहिचान निर्दिष्ट गर्नुहोस् (जस्तै, इरिट्रियन, फिलिपिनो, ग्वाटेमेलान, ईरानी, कोरियाली, आदि)

Question Title

* 4. कृपया तपाइँको लि gender्ग र / वा लि gender्ग पहिचान संकेत गर्नुहोस् (लागू हुने सबै जाँच गर्नुहोस्):

महिला

नर

दुई आत्मा

ट्रान्सजेंडर

गैर बाइनरी

अन्य (कृपया निर्दिष्ट गर्नुहोस्)

Question Title

* 5. कृपया तपाईको उमेर दर्साउनुहोस्

१ Under बर्ष मुनिका

१-2-२4

२-3--34

-4 35--44

-5 45--54

-55-64

+ 65+

Question Title

* 6. कृपया सूचित गर्नुहोस् यदि यी मध्ये कुनै पनि परिस्थितिले तपाईंलाई वा ब्यक्तिलाई वर्णन गरिरहेको छ भने (लागू हुने सबै जाँच गर्नुहोस्):

म एक DACA प्राप्तकर्ता हुँ

म खेताला हुँ

म घरबारविहीनताको अनुभव गर्दैछु

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

म अशक्त व्यक्ति हुँ

म undocumented हो

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

अन्य (कृपया निर्दिष्ट गर्नुहोस्)

Question Title

* 7. घटनाको मिति

मिति समय

Date

Time

AM/PM

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. घटनाको स्थान

वयस्क जेल

व्यापार

शैक्षिक संस्था

फोस्टर केयर

सरकारी एजेन्सी

समूह घर

स्वास्थ्य सुविधा

बेघर आश्रयस्थान

किशोर हल

कानून प्रवर्तन सडक गस्ती

कानून प्रवर्तन यातायात रोक्नुहोस्

रोजगार को ठाउँ

पुलिस विभाग

सार्वजनिक यातायात

निवास

आवासीय हेरचाह घर

अन्य (कृपया निर्दिष्ट गर्नुहोस्)

Question Title

* 10. कृपया ड्रप डाउन ट्याब अन्तर्गत एउटा विषय छनौट गर्नुहोस् जुन तपाईंको मानव अधिकार घटनाको उत्तम वर्णन गर्दछ:

अन्य (कृपया निर्दिष्ट गर्नुहोस्)

Sonoma काउन्टी मानव अधिकार दृश्यता परियोजना

रिपोर्टिंग फारम

Question Title

* 1. तपाई कसका लागि रिपोर्ट गर्दै हुनुहुन्छ?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

Question Title

* 4. कृपया तपाइँको लि gender्ग र / वा लि gender्ग पहिचान संकेत गर्नुहोस् (लागू हुने सबै जाँच गर्नुहोस्):

Question Title

* 5. कृपया तपाईको उमेर दर्साउनुहोस्

Question Title

Question Title

* 7. घटनाको मिति

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. घटनाको स्थान

Question Title

* 10. कृपया ड्रप डाउन ट्याब अन्तर्गत एउटा विषय छनौट गर्नुहोस् जुन तपाईंको मानव अधिकार घटनाको उत्तम वर्णन गर्दछ:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.