소노마 카운티 인권 가시성 프로젝트

보고 양식

Question Title

* 1. 누구를 신고하나요?

나에게 발생한 사건을 신고하고 있습니다.

목격 한 사건을 신고합니다.

스스로 신고 할 수없는 사람을 위해 사건을 신고하고 있습니다.

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. 귀하의 민족 또는 신고 대상자를 표시하십시오 (해당되는 항목 모두 선택) :

아메리칸 인디언 또는 알래스카 원주민

흑인 또는 아프리카 계 미국인

히스패닉 또는 라틴계

아시아계 또는 아시아계 미국인

하와이 원주민 또는 기타 태평양 섬 주민

중동

유럽계 미국인

문화적 정체성 (예 : 에리트리아, 필리핀, 과테말라,이란, 한국 등)을 명시하십시오.

Question Title

* 4. 귀하의 성별 및 / 또는 성별 정체성을 표시하십시오 (해당되는 항목 모두 선택) :

여자

남성

두 정신

트랜스 젠더

비 바이너리

기타(구체적으로 명시)

Question Title

* 5. 나이를 선택 해주세요

18 세 미만

18-24

25 ~ 34 세

만 35 ~ 44 세

45 ~ 54 세

만 55 ~ 64 세

65 세 이상

Question Title

* 6. 이러한 상황 중 귀하 또는 귀하가 신고하는 사람에 해당하는 것이 있는지 표시해주세요 (해당되는 항목 모두 선택).

저는 DACA 수혜자입니다

나는 농가입니다

나는 노숙자를 경험하고 있습니다

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

나는 장애가있는 사람입니다

서류 미비

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

기타(구체적으로 명시)

Question Title

* 7. 발생 일

날짜 시간

날짜

시간

오전/오후

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. 발생 장소

성인 감옥

비즈니스

교육 기관

위탁

정부 기관

그룹 홈

건강 시설

노숙자 쉼터

청소년 홀

법 집행 거리 순찰

법 집행 정차

고용 장소

경찰서

대중 교통

거주

주거 요양원

기타(구체적으로 명시)

소노마 카운티 인권 가시성 프로젝트

보고 양식

Question Title

* 1. 누구를 신고하나요?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. 귀하의 민족 또는 신고 대상자를 표시하십시오 (해당되는 항목 모두 선택) :

Question Title

* 4. 귀하의 성별 및 / 또는 성별 정체성을 표시하십시오 (해당되는 항목 모두 선택) :

Question Title

* 5. 나이를 선택 해주세요

Question Title

* 6. 이러한 상황 중 귀하 또는 귀하가 신고하는 사람에 해당하는 것이 있는지 표시해주세요 (해당되는 항목 모두 선택).

Question Title

* 7. 발생 일

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. 발생 장소

Question Title

* 10. 귀하의 인권 사건을 가장 잘 설명하는 항목을 드롭 다운 탭에서 선택하십시오.

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.