Սոնոմա շրջանի մարդու իրավունքների տեսանելիության նախագիծ

Հաշվետվության ձև

Question Title

* 1. Ո՞ւմ համար եք հաղորդում:

Ես հաղորդում եմ ինձ հետ պատահած միջադեպի մասին:

Ես հաղորդում եմ մի միջադեպի, որին ականատես եմ եղել:

Ես հաղորդում եմ միջադեպի մասին մեկի համար, ով ի վիճակի չէ ինքնուրույն զեկուցել:

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Խնդրում ենք նշել ձեր էթնիկ պատկանելությունը կամ այն անձը, ում համար զեկուցում եք (ստուգեք բոլոր կիրառվողները).

Ամերիկացի հնդիկ կամ Ալյասկայի բնիկ

Սեւ կամ աֆրոամերիկացի

Իսպանախոս կամ լատինական

Ասիացի կամ ասիացի ամերիկացի

Բնիկ հավայի կամ Խաղաղ օվկիանոսի այլ կղզյակ

Միջին Արեւելյան

Եվրոպացի ամերիկացի

Խնդրում ենք նշել ձեր մշակութային ինքնությունը (օրինակ ՝ Էրիթրեա, Ֆիլիպիններ, Գվատեմալա, Իրանցիներ, Կորեերեն և այլն)

Question Title

* 4. Խնդրում ենք նշել ձեր սեռը և (կամ) սեռի ինքնությունը (ստուգեք բոլոր կիրառվողները).

իգական

Արական

Երկու հոգի

Տրանսգենդեր

Ոչ երկուական

Այլ (նշել մասնավորապես)

Question Title

* 5. Խնդրում ենք նշել ձեր տարիքը

18 - ից ցածր

18-24

25-34-ին

35-44 թթ

45-54 թթ

55-64 թթ

65+

Question Title

* 6. Խնդրում ենք նշել, եթե այս հանգամանքներից որևէ մեկը նկարագրում է ձեզ կամ այն անձին, որի համար զեկուցում եք (ստուգեք բոլոր կիրառվողները).

Ես DACA ստացող եմ

Ես հողագործ եմ

Ես անօթեւան եմ ապրում

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

Ես հաշմանդամություն ունեցող անձ եմ

Ես փաստաթղթավորված չեմ

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

Այլ (նշել մասնավորապես)

Question Title

* 7. Առաջացման ամսաթիվը

Ամսաթիվ / ժամ

Ամսաթիվ

Ժամ

ԿԱ/ԿՀ

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Առաջացման վայրը

Մեծահասակների բանտ

Բիզնես

Ուսումնական հաստատություն

Խնամատար խնամք

Պետական գործակալություն

Խմբային տուն

Առողջություն

Անօթեւանների ապաստարան

Անչափահասների դահլիճ

Իրավապահների փողոցային պարեկություն

Իրավապահ մարմինների երթևեկության դադարեցում

Աշխատանքի տեղ

Ոստիկանության վարչություն

Հասարակական տրանսպորտ

Բնակավայր

Բնակելի խնամքի տուն

Այլ (նշել մասնավորապես)

Սոնոմա շրջանի մարդու իրավունքների տեսանելիության նախագիծ

Հաշվետվության ձև

Question Title

* 1. Ո՞ւմ համար եք հաղորդում:

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Խնդրում ենք նշել ձեր էթնիկ պատկանելությունը կամ այն անձը, ում համար զեկուցում եք (ստուգեք բոլոր կիրառվողները).

Question Title

* 4. Խնդրում ենք նշել ձեր սեռը և (կամ) սեռի ինքնությունը (ստուգեք բոլոր կիրառվողները).

Question Title

* 5. Խնդրում ենք նշել ձեր տարիքը

Question Title

* 6. Խնդրում ենք նշել, եթե այս հանգամանքներից որևէ մեկը նկարագրում է ձեզ կամ այն անձին, որի համար զեկուցում եք (ստուգեք բոլոր կիրառվողները).

Question Title

* 7. Առաջացման ամսաթիվը

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Առաջացման վայրը

Question Title

* 10. Խնդրում ենք ընտրել ներքևի ներդիրի տակ մի թեմա, որը լավագույնս նկարագրում է ձեր մարդու իրավունքների վերաբերյալ միջադեպը.

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.