پروژه دیده شدن حقوق بشر شهرستان Sonoma

فرم گزارش

Question Title

* 1. برای چه کسانی گزارش می دهید؟

من گزارش یک حادثه که برای من اتفاق افتاده است.

من در حال گزارش یک واقعه هستم که شاهد آن بوده ام.

من در حال گزارش یک حادثه برای شخصی هستم که قادر به تهیه گزارش خود نیست.

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. لطفا قومیت خود یا شخصی را که برای او گزارش می دهید ، ذکر کنید (همه موارد را بررسی کنید):

بومی هندی آمریکایی یا آلاسکا

سیاه پوست یا آفریقایی آمریکایی

اسپانیایی یا لاتین

آسیایی یا آمریکایی آسیایی

بومی هاوایی یا جزیره اقیانوس آرام دیگر

خاورمیانه ای

آمریکایی اروپایی

لطفاً هویت فرهنگی خود را مشخص کنید (به عنوان مثال اریتره ، فیلیپینی ، گواتمالا ، ایرانی ، کره ای و غیره)

Question Title

* 4. لطفا جنسیت و / یا هویت جنسیتی خود را مشخص کنید (همه موارد را بررسی کنید):

زن

نر

دو روح

تراجنسیتی

غیر باینری

سایر موارد (لطفاً تعیین کنید)

Question Title

* 5. لطفا سن خود را ذکر کنید

زیر 18

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

بیش از 65 سال

Question Title

* 6. لطفاً در صورت توصیف هر یک از این شرایط شما یا شخصی را که برای او گزارش می دهید ، مشخص کنید (همه موارد را بررسی کنید):

من گیرنده DACA هستم

من یک مزرعه دار هستم

من بی خانمانی را تجربه می کنم

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

من یک فرد معلول هستم

من فاقد سند هستم

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

سایر موارد (لطفاً تعیین کنید)

Question Title

* 7. تاریخ وقوع

تاریخ / زمان

تاریخ

زمان

ق ظ/ب ظ

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. محل وقوع

زندان بزرگسالان

کسب و کار

موسسه تحصیلی

نگهداری فرزند

آژانس دولتی

خانه گروهی

تسهیلات بهداشتی

پناهگاه بی خانمان

سالن نوجوانان

گشت خیابانی انتظامی

توقف ترافیک نیروی انتظامی

محل استخدام

اداره پلیس

حمل و نقل عمومی

مسکن

منزل مسکونی

سایر موارد (لطفاً تعیین کنید)

پروژه دیده شدن حقوق بشر شهرستان Sonoma

فرم گزارش

Question Title

* 1. برای چه کسانی گزارش می دهید؟

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. لطفا قومیت خود یا شخصی را که برای او گزارش می دهید ، ذکر کنید (همه موارد را بررسی کنید):

Question Title

* 4. لطفا جنسیت و / یا هویت جنسیتی خود را مشخص کنید (همه موارد را بررسی کنید):

Question Title

* 5. لطفا سن خود را ذکر کنید

Question Title

* 6. لطفاً در صورت توصیف هر یک از این شرایط شما یا شخصی را که برای او گزارش می دهید ، مشخص کنید (همه موارد را بررسی کنید):

Question Title

* 7. تاریخ وقوع

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. محل وقوع

Question Title

* 10. لطفاً موضوعی را در زیر منوی کشویی انتخاب کنید که رویداد حقوق بشر شما را به بهترین وجه توصیف کند:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.