Proyecto de Visibilidad de los Derechos Humanos del Condado de Sonoma

Formulario de información

Question Title

* 1. ¿Para quién te reportas?

Estoy informando de un incidente que me ha ocurrido.

Estoy informando de un incidente del que fui testigo.

Estoy reportando un incidente para alguien que no puede hacer su propio reporte.

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Por favor, indique su origen étnico o la persona para la que se presenta (marque todo lo que corresponda):

Indio Americano o Nativo de Alaska

Negro o Afroamericano

Hispano o Latinx

Asiáticos/Asiáticos Americanos

Nativo de Hawai u otra raza de isleños del Pacífico

Medio este

Europeo Americano..

Sírvase especificar su identidad cultural (por ejemplo, eritreo, filipino, guatemalteco, iraní, coreano, etc.)

Question Title

* 4. Por favor, indique su género y/o identidad de género (marque todo lo que corresponda):

Mujer

Hombre

Dos Espíritus

Transgéneros

No binario

Otro (especifique)

Question Title

* 5. Por favor, indique su edad

Menor de 18

Entre 18 y 24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. Por favor, indique si alguna de estas circunstancias le describe a usted o a la persona para la que se presenta (marque todas las que correspondan):

Soy un receptor de DACA

Soy un trabajador agrícola

Estoy experimentando la falta de vivienda

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

Soy una persona con discapacidades

Soy un indocumentado

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

Otro (especifique)

Question Title

* 7. Fecha de ocurrencia

Fecha / hora

Fecha

Hora

a. m./p. m.

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Lugar de ocurrencia

Cárcel de adultos

Empresa

Institución educativa

Cuidado de Crianza

Agencia gubernamental

Hogar de grupo

Centro de Salud

Refugio para los sin techo

Salón Juvenil

La patrulla callejera de las fuerzas del orden

Parada de tráfico de las fuerzas del orden

Lugar de trabajo

Departamento de Policía

Transporte público

Residencia

Hogar de atención residencial

Otro (especifique)

Proyecto de Visibilidad de los Derechos Humanos del Condado de Sonoma

Formulario de información

Question Title

* 1. ¿Para quién te reportas?

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. Por favor, indique su origen étnico o la persona para la que se presenta (marque todo lo que corresponda):

Question Title

* 4. Por favor, indique su género y/o identidad de género (marque todo lo que corresponda):

Question Title

* 5. Por favor, indique su edad

Question Title

* 6. Por favor, indique si alguna de estas circunstancias le describe a usted o a la persona para la que se presenta (marque todas las que correspondan):

Question Title

* 7. Fecha de ocurrencia

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. Lugar de ocurrencia

Question Title

* 10. Por favor, elija el tema en el menú desplegable que mejor describa su incidente de derechos humanos:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.