مشروع رؤية حقوق الإنسان في مقاطعة سونوما

استمارة التبليغ

Question Title

* 1. لمن تقوم بالإبلاغ؟

أبلغ عن حادثة حدثت لي.

أبلغ عن حادثة شاهدتها.

أبلغ عن حادثة لشخص غير قادر على تقديم تقريره الخاص.

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. يرجى تحديد عرقك أو الشخص الذي تقوم بالإبلاغ عنه (حدد كل ما ينطبق):

الهنود الأمريكيون أو سكان ألاسكا الأصليين

الأمريكان الأفارقة أو السود .

اسباني أو لاتيني

أمريكي آسيوي أو آسيوي

مواطن هاواي أو غيره من سكان جزر المحيط الهادئ

شرق اوسطي

أمريكي أوروبي

يرجى تحديد هويتك الثقافية (على سبيل المثال ، إريتري ، فلبيني ، غواتيمالي ، إيراني ، كوري ، إلخ)

Question Title

* 4. يرجى تحديد نوعك و / أو هويتك الجنسية (حدد كل ما ينطبق):

أنثى

الذكر

اثنان روح

متحول/ة جنسيًّا

غير ثنائي

أخرى (يرجى التحديد)

Question Title

* 5. يرجى تحديد عمرك

تحت 18

18-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

Question Title

* 6. يرجى توضيح ما إذا كانت أي من هذه الظروف تصفك أنت أو الشخص الذي تقوم بالإبلاغ عنه (حدد كل ما ينطبق):

أنا أحد مستلمي DACA

أنا عامل مزرعة

أنا أعاني من التشرد

I am a member of the LGBTQIA2S+ community

أنا شخص ذو إعاقة

أنا لا أملك وثائق

I am a veteran or member of the U.S. Armed Forces

أخرى (يرجى التحديد)

Question Title

* 7. تاريخ حدوثها

التاريخ / الوقت

التاريخ

الوقت

ص/م

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. مكان حدوثها

سجن الكبار

عمل

مؤسسة تعليمية

رعاية التبني

وكالة حكومية

دار جماعية

مرفق صحي

ملجأ مشردين

قاعة الأحداث

دورية في الشوارع لإنفاذ القانون

توقف حركة إنفاذ القانون

موقع التوظيف

قسم الشرطة

وسائل النقل العامة

إقامة

دار الرعاية السكنية

أخرى (يرجى التحديد)

مشروع رؤية حقوق الإنسان في مقاطعة سونوما

استمارة التبليغ

Question Title

* 1. لمن تقوم بالإبلاغ؟

Question Title

* 2. Please indicate your zip code of residence

Question Title

* 3. يرجى تحديد عرقك أو الشخص الذي تقوم بالإبلاغ عنه (حدد كل ما ينطبق):

Question Title

* 4. يرجى تحديد نوعك و / أو هويتك الجنسية (حدد كل ما ينطبق):

Question Title

* 5. يرجى تحديد عمرك

Question Title

* 6. يرجى توضيح ما إذا كانت أي من هذه الظروف تصفك أنت أو الشخص الذي تقوم بالإبلاغ عنه (حدد كل ما ينطبق):

Question Title

* 7. تاريخ حدوثها

Question Title

* 8. Address of occurrence

Question Title

* 9. مكان حدوثها

Question Title

* 10. الرجاء اختيار موضوع ضمن علامة التبويب المنسدلة الذي يصف حادثة حقوق الإنسان الخاصة بك على أفضل وجه:

Question Title

* 11. Please describe what happened.

Question Title

* 12. Please describe the impact that this had on you.