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* 1. Vivo en el condado:

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* 2. Mi código postal es:

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* 3. Creo que los 3 problemas de salud más importantes dentro de nuestra comunidad son: (Marque sólo 3 opciones y no más de 3)

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* 4. Creo que los 3 motivos principales que no permiten que las personas sean físicamente activas son: (Marque sólo 3 opciones y no más de 3)

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* 5. Creo que los 3 motivos principales que no permiten que las personas coman alimentos saludables son: (Marque sólo 3 opciones y no más de 3)

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* 6. Creo que los 3 factores más importantes para tener una comunidad saludable son: (Marque sólo 3 opciones y no más de 3)

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* 7. Calificaría a la salud de toda la comunidad en general como: (encierre su respuesta en un círculo)

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* 8. Durante los últimos 60 días, ¿con qué frecuencia tuvo dificultad para conseguir transporte y llegar a los lugares a los que deseaba o necesitaba ir? (encierre su respuesta en un círculo)

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* 9. Durante los últimos 7 dias, ¿cuántas veces, en promedio, comió frutas cada dia? (encierre su respuesta en un circulo)

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* 10. Durante los últimos 7 dias, ¿cuántas veces, en promedio, comió verduras cada dia? (encierre su respuesta en un circulo)

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* 11. Durante los últimos 7 dias, ¿cuántas veces se ejercitó o estuvo activo físicamente?, (encierre su respuesta en un circulo)

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* 12. En los últimos 30 días, ¿utilizó un cigarrillo electrónico o vapeador (como Juul o Mod)?

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* 13. Un doctor, enfermero/a u otro proveedor de atención médica me dijeron que tengo los siguientes problemas de salud: (Marque todas las opciones que correspondan)

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* 14. ¿Qué edad tiene?

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* 15. Sexo (encierre en un círculo):

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* 16. ¿Con qué raza/grupo étnico se identifica mayormente (Marque sólo una opción)

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* 17. ¿Es hispano/a, latino/a o de origen español?

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* 18. ¿Cuál es su situación actual en lo que respecta a su empleo? (Marque sólo una opción)

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* 19. ¿Cuál fue el ingreso total de su familia el año pasado, antes de impuestos? (Marque sólo una opción)

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* 20. Actualmente, ¿tiene algún tipo de cobertura de salud, incluyendo seguro médico, planes de prepago como HMO, o planes del gobierno como Medicare/Medicaid, o Indian Health Service?

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