INFORMACION PARA LA PREINSCRIPCION DE VACUNACION COVID-19 PARA PHR 9/10

INMUNIZACION COVID-19

Dedbido al suministro limitado de la vacuna COVID-19, es posible que no lo contacten de inmediato. Nos comunicaremos con usted lo antes posible por telefono y/ o correo electronico lo antes posible. Todas las consultas se manajan en el orden en que se reciben y por prioridad de poblacion. Gracias por su paciencia!

Question Title

* 1. Si usted es un individou y no un intalacion que busca vacunas multiples (los intalaciones pasan a la pregunta #2), luego responda las siguientes preguntas para que alguien se comunique con usted y preinscripcion para recibir su vacuna COVID-19. Si rellena esta parte, luego pase a la pregunta #3, cuando este complete.

Primer Nombre

Apellido

Condado de Residencia

Ciudad de Residencia

Correo Electronico

Numero de Telefono

Question Title

* 2. Si está trabajando con un centro de salud o desde un entorno congregado como, entre otros, el SME, la atención médica domiciliaria, las instalaciones ambulatorias, la farmacia, el hogar de refugio, el centro de atención a largo plazo, la cárcel u otro (después de la muerte la atención de los infectados por COVID, otro tipo de establecimiento de atención médica, ect.) y la necesidad de vacunar al personal, por favor llene lo siguiente (SI LLENA ESTA PORCIÓN NO TENDRÁ QUE RESPONDER A MÁS PREGUNTAS) :

Nombre de la Instalacion:

Tipo de Instalacion (especifque):

Condado de la Instalacion:

Nombre del Punto de Contacto:

Telefono del Punto de Contacto:

Correo Electronico del Punto de Contacto:

Numero de Personal que Necesito Vacuna:

Question Title

* 3. Cual es su grupo de edad?

18 - 64 Cual es tu edad

65 Anos o mas

Question Title

* 4. Tiene una o mas condiciones medicas de la lista que a parece a continuacion?
- Cancer
- EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica)
- Enfermedad Renal Cronica
- Condiciones Cardicas (Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad de las Arterias Co ronias o Miocardiopatias)
- Trasplante Solido de Organos Solidos
- Obesidad y Obesidad Severa (Indice de Masa Corporal de 30 kg/m^2
- Embarazo
- Enfermedad de Celula Falciforme
- Diabetes Mellitus Tipo 2

Question Title

* 5. Ya ha recibido una 1ª dosis de la vacuna y está buscando obtener su segunda dosis?

Sí, he recibido la 1ª dosis de Moderna y estoy necesitando mi 2ª dosis

Sí, he recibido la 1ª dosis de Pfizer y estoy necesitando mi 2ª dosis

No, no he recibido ninguna dosis de la vacuna.

Question Title

* 6. Se considera que su lugar de trabajo es una infraestructura crítica?

Desconocido/ No sé