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* 1. Información de contacto

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* 2. ¿En qué condado resides?

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* 3. ¿Usted, o algún miembro de su familia, trabaja actualmente o anteriormente para...

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* 4. ¿Cuál es su edad?

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* 5. ¿Usted es … ?

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* 6. ¿Dónde nació?

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* 7. ¿Cuánto tiempo ha vivido en los EE.UU.?

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* 8. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su origen étnico?

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* 9. ¿Qué idiomas se hablaban en el hogar en el que creció?

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* 10. ¿Qué tan bien habla/entiende el inglés?

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* 11. ¿Cuál es su idioma preferido cuando interactúa con los proveedores de atención médica?

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* 12. Las preguntas que verá a continuación se refieren al estado de su seguro de salud, el nombre de su proveedor (si está asegurado) y cómo obtuvo la cobertura (si aplica). El propósito de estas preguntas es determinar si usted es un buen candidato para nuestro estudio de investigación. Cualquier información obtenida en este proceso de selección está protegida digitalmente y solo se compartirá con el equipo de investigación y su cliente. Si usted califica para participar en nuestro estudio de investigación, le pediremos que firme un formulario formal de divulgación de confidencialidad y HIPAA, cumpliendo con las normas de privacidad de HIPAA y con la política de privacidad del equipo de investigación. La información personal obtenida bajo estos formularios es para el alcance del proyecto de investigación y nada más. Toda la información obtenida del proceso de selección para esta investigación se elimina después de 90 días, pero puede eliminarse antes si lo solicita por escrito. Antes de continuar con este cuestionario, indique "Sí" para indicar que comprende que le preguntaremos sobre esta información protegida. Si no está interesado en aplicar, por favor indique “No”

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* 13. ¿Cuál de los siguientes describe mejor el tipo de seguro de salud que tiene?

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* 14. Usted declaró que tiene un plan Medicare Advantage, seleccione lo que se aplica a usted.

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* 15. ¿A qué categoría general pertenece su ingreso familiar anual total antes de impuestos?

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* 16. ¿Cómo es su relación con su compañía de seguros?

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* 17. Estamos conduciendo un proyecto de investigación sobre seguros de salud y nos gustaría entrevistarlo por una hora en Zoom. Para participar, necesitará tener acceso a una computadora o teléfono celular que tenga cámara, acceso a internet y Zoom. Podemos ayudarlo con la tecnología si lo necesita.
Cuando terminemos, recibirá una compensación de $200 por participar. Está interesado y suena como si pudiera hacerlo?

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