ORCA LIFT Card Renewal Application

Puede solicitar y renovar su tarjeta ORCA LIFT si se vence dentro de los siguientes tres meses. Puede usar este formulario en línea si recibe beneficios médicos o alimenticios por parte del Estado de Washington. Si podemos verificar su elegibilidad para una tarjeta ORCA LIFT, le enviaremos una nueva dentro de 7-10 días hábiles. Si nunca ha tenido una tarjeta ORCA LIFT, favor de visitar orcalift.com acerca de cómo solicitar una tarjeta en persona. *Espacio requerido.

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* 1. Nombre

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* 2. Nombre(s) anterior(es) si tuvo algún cambio

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* 3. Fecha de nacimiento(mes/día/año)
(mm/dd/yyyy)

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* 4. Dirección de domicilio

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* 5. Número de teléfono

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* 6. Correo electrónico

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* 7. Confirme correo electrónico

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* 8. Número de tarjeta ORCA LIFT—8 números

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* 9. Fecha de vencimiento indicada atrás de tarjeta (mes/día/año)(mm/dd/yyyyy)

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* 10. ¿Tiene una tarjeta EBT activa (beneficios alimenticios?)

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* 11. Número de cliente #  - número de 9 dígitos que puede encontrar en la parte superior de su carta del DSHS.

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* 12. ¿Usted recibe beneficios de salud por parte del Estado de Washington?

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* 13. Número de personas en el hogar

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* 16. ¿Tiene teléfono celular “inteligente”?

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* 17. ¿Cómo prefiere que nos comuniquemos con usted si tenemos preguntas? (Marque todas las que se apliquen en su caso)

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* 18. Favor de indicar cómo la tarifa reducida ORCA LIFT ha afectado la calidad de su vida. (Agradecemos sus comentarios y lamentamos que no podemos responder a cualquiera de sus comentarios que recibimos).

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* 19. Doy fe que mis respuestas son verdaderas y completas según mi entendimiento, y doy autorización expresa al Condado de King que obtenga información respecto a mi elegibilidad para participar en el programa ORCA LIFT; y, entiendo que con la excepción de lo que estipula la ley, el Condado de King puede utilizar y/o retener parte de esta información personal a fin de sólo verificar la tarifa de bajos ingresos.

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