After your WIC visit, please take a few moments to answer these questions to help us better serve you and other WIC participants. (Después de su visita a WIC por favor, tome unos minutos y conteste las siguientes preguntas para ayudarnos a mejorar nuestro programa.)

Question Title

* 1. Please mark your usual clinic location

Question Title

* 2. What helped you keep today’s appointment (Mark all that apply).  Que le ayudo a mantener su cita de hoy (Marque todas las que apliquen).

Question Title

* 3. If you have to miss appointments, why?  (Mark all that apply).
Si tiene que faltar a una cita porque seria? (Marque todas las que apliquen).

Question Title

* 4. If all of these options were offered, how would you like to be reminded about your WIC appointments? Si se ofrecieran todas estas opciones, ¿cómo le gustaría que le recordaran de sus citas de WIC?

Question Title

* 5. What days of the week would work best for your WIC appointment? (Mark all that apply)  ¿Qué días de la semana serían los mejores para su cita de WIC? (Marque todo lo que corresponda)

Question Title

* 6. What time(s) of day would work best for your WIC appointment? (Mark all that apply)  ¿A qué hora (s) del día funcionaría mejor para su cita de WIC? (Marque todo lo que corresponda)

Question Title

* 7. If the following options were offered, which would you prefer for your WIC appointments? Mark all that apply  ¿Si las siguientes opciones fueran ofrecidas, cual preferiría usted para su cita de WIC? (Marque las que apliquen)

Question Title

* 8. Based upon your time with WIC, how do you feel about the following? Según su tiempo con WIC, ¿cómo se siente con respecto a lo siguiente?

  Yes/Si Somewhat/Un Poco No Not Applicable
This WIC clinic makes my family and me feel welcome.
Esta clinica de WIC hace que mi familia y yo nos sintamos bienvenidos.
The WIC staff is friendly and listened to my concerns.
El personal de WIC es amigable y escuchó mis preocupaciones.
The breastfeeding/nutrition/health ideas were helpful.
Las ideas de lactancia/ nutrición y salud fueron utiles.
The right amount of time was spent for my WIC visit.
Mi visita de WIC duró el tiempo adecuado
Other services I needed were offered during my appointment?
Otros servicios que necesitaba fueron ofrecidos durante mi cita.
Based on your experience today, would you tell your friends/family about WIC?
Basado en su experienca de hoy, refereria a un amigo o familiar al WIC?
Did the clinic staff explain what foods WIC provides in a clear manner?
¿El personal de la clínica explicó qué alimentos proporciona WIC de manera clara?
WIC foods support my: Los alimentos de WIC apoyan mí:
food preferences/ preferencia de alimentos
WIC foods support my: Los alimentos de WIC apoyan mí:
cultural preferences/ preferencia cultural
WIC foods support my: Los alimentos de WIC apoyan mí:
religious needs/ necesidades religiosas
WIC foods support my: Los alimentos de WIC apoyan mí:
medical needs/ necesidades medicas
I. I get all the WIC foods on my EBT card.
Obtengo todas los alimentos que estan en mi tarjeta de EBT.

Question Title

* 9. Mark which foods you DO NOT routinely buy with your WIC checks. (Circule los alimentos que NO compra habitualmente con sus cheques de WIC)

Question Title

* 10. ONLY FILL OUT: If you are pregnant, breastfeeding or have a child 12 months or under. SÓLO LLENE: Si está embarazada, lactando o tiene un hijo de 12 meses o menos.

How do you feel about the following? ¿Cómo te sientes acerca de lo siguiente?

  Yes/Si Somewhat/Un Poco No N/A
A.     I felt WIC helped me with breastfeeding.   Siento que WIC me ayudó con la lactancia.
B.     I felt WIC helped me even if I decided not to breastfeed.  Siento que WIC me ayudó aunque decidí no amamantar.
C.     I am comfortable breastfeeding at the WIC clinic. Me siento cómoda lactando en la clínica de WIC.
D.     The person who talked with me about breastfeeding was friendly. La persona que habló conmigo sobre la lactancia fue amable.
E.     WIC helped me with my breastfeeding goals.  WIC me ayudó con mis metas de lactancia.
F.     I know about the extra food benefits for breastfeeding moms. Sé que las mamás que estan lactando reciben más comida en sus cupones.
G. The right amount of time was spent talking about breastfeeding. Hablaron conmigo lo suficiente sobre la lactancia.

Question Title

* 11. What else would you like to share about your experience with the WIC program? (Qué más le gustaría compartir sobre su experiencia con el programa de WIC?)

T