TOUT CE QUE VOULEZ SAVOIR SUR MOI

* 1. Sexe:

* 4. Mon affection/ma maladie :
(veuillez noter la dénomination complète)

* 5. Je souffre de cette affection/de cette maladie depuis :

* 6. Situation conjugale :

* 7. Avez-vous des enfants ?

* 8. Combien de fois

  Tous les jours Au moins 3 fois par semaine Une fois par semaine Quelques fois par mois Une fois par mois Presque jamais
faites-vous de l’exercice ? 
fréquentez-vous des amis ?
pratiquez-vous un hobby ?
mangez-vous sain ?

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