1.Podaj swoje imię i nazwisko:

2.Wybierz stację lub zespół centrali, który reprezentujesz:

Biała PodlaskaBrodnicaBrzegBrzeskoChorzówDrezdenkoElblągGarwolinGłogówGolub DobrzyńGostyńGrajewoGrójecHrubieszówKatowiceKędzierzyn KoźleKołoKołobrzeg JednościKołobrzeg ŁopuskiegoKozieniceKrasnystawKutnoLegnicaLęborkŁęcznaŁódźMalborkMiechówNakłoNowy TomyślOleckoOlesnoOleśnicaOlkuszPiłaPiszPoznań BogusławskiegoPoznań DojazdPruszkówPszczynaRadomskoRadzyń PodlaskiSiedlceSkarżysko KamiennaStaszówStrzelnoŚremŚwiebodzinTomaszów LubelskiTomaszów MazowieckiTucholaTurekTychyUstrońWadowiceWarszawa KasprzakaWarszawa MangaliaWągrowiecWrocławZakopaneZawiercieŻaryŻoryŻyrardów

3.Podaj imię i nazwisko kandydata do tytułu Pielęgniarka/Pielęgniarz Roku:

4.W jakiej roli pracuje kandydat(ka):

pielęgniarka oddziałowa/pielęgniarz oddziałowy

zastępczyni/zastępca pielęgniarki oddziałowej/pielęgniarza oddziałowego

pielęgniarka/pielęgniarz

5.Opisz - od strony merytorycznej - dlaczego kandydat(ka) zasługuje na miano Pielęgniarki/Pielęgniarza Roku:

6.Opisz - od strony postawy (zgodności z naszymi wartościami) - dlaczego kandydat(ka) zasługuje na miano Pielęgniarki/Pielęgniarza Roku: